医案40

2022-07-28 08:58医院管理员

 医案40

患者姓名:王某           性别:男               出生日期:52岁

就诊日期:2019.12.17     初诊√、复诊            发病节气:大雪

主诉:粘液脓血便反复发作5年

现病史:患者5年前出现大便带粘液脓血,于当地行电子肠镜检查示:溃疡性结肠炎,曾口服艾迪莎、中药治疗,效果可,2天前再次出现大便带脓血,量少,色鲜红,大便日2-3次,质稀,腹部隐隐腹痛,肠鸣,无腹胀,纳眠可,小便调。

既往史:既往体键,否认高血压病、糖尿病及冠心病,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术史、外伤史及输血史,预防接种史随当地。

过敏史:否认食物及药物过敏史。

体格检查:T36.4℃     P68次/分     R18次/分     Bp135/82mmHg

    神志清,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点,胸廓对称,双肺呼吸音较清,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率68次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无胃肠型及逆蠕动波,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音活跃,7-8次/分,未闻及气过水音及血管杂音。脊柱四肢无畸形,活动正常。生理反射存在,病理反射未引出。

    专科检查:膝胸位,肛周皮肤略增殖隆起,指诊:直肠下段未及可疑肿物。肛镜示痔区粘膜充血见散在糜烂出血。

辅助检查:暂无。

中医诊断: 泄泻

证候诊断:脾胃虚弱

西医诊断:溃疡性结肠炎

治    法:健脾止泻

处    方:1.党参30g     炒白术30g        云苓15g       薏米15g

             砂仁9g     山药15g          陈皮9g        黄芩9g

             木香9g     黄连3g           甘草9g

                                            水煎服日一剂×7

           2.仙鹤草12g    地榆炭12g      黄柏12g      苍术12g

             马齿苋15g    三七粉3g(冲)

                                       水煎150ml每晚保留灌肠×7

复诊:1周后复查,上述症状明显减轻,上方续服。

心得体会:溃疡性结肠炎主要病机是湿热内蕴为主,兼有脾虚,病理变化是大肠局部气血瘀滞,与湿热等邪互结日久生热,血肉腐败,内疡形成。针对脾胃虚弱型治疗应健脾止泻,活血化瘀,祛腐生肌是关键。灌肠后药物直接作用于病变局部发挥治疗作用,直肠血运丰富,有吸收药物的功能,所以灌肠给药对全身也有治疗作用。

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