一、患者的一般情况：

患者，男，54岁，因反复乏力，纳差8年，再发伴加重2月于1997年7月10日入院。患者入院时精神萎靡、贫血、消瘦，同时伴有腹部高度膨隆，移动性浊音阳性  ，全身皮肤巩膜黄染，双乳增生发育，肝掌。实验室检查：乙型肝炎表面抗原（H BsAg）阳性，甲胎蛋白<20ng/ml（RIA法），白蛋白（Alb）28.6g/L,球蛋白38.4g  /L,白/球比例0.7，丙氨酸转氨酶115U/L,天冬氨酸转氨酶254U/L,总胆红素(TB)127umol/L,凝血酶原时间(PT)为12秒(正常对照为12秒)，外周血常规示三系减少。B 超提示肝硬化、脾肿大、肝脏弥漫性结节性回声改变。术前诊断为肝硬化，肝功能失代偿期。移植术后切除肝标本病理检查见右肝后叶结节性肝硬化，肝细胞性肝癌（Ⅱ～Ⅲ级）。

二、术前应用人工肝支持系统：

患者入院后经各方面积极治疗，但病情进一步恶化，极度乏力、大量腹水、精神萎糜、不能进食，深度黄疸，ALT上升至185U/L，AST为491U/L，TB为685umol/L，Alb 29.2g/L，Glob24.5g/L，内毒素为 57ng/L，电解质紊乱，血 Na+ 118 umol/L，Cl- 83 umol/L。为了能使患者能耐受手术，同时等待合适的供肝，患者术前共行三次人工肝支持系统治疗。间隔时间为2～3天，每次治疗时间平均为148分钟 。治疗前选用单针双腔导管建立颈内静脉通道，用YT50-PP血分离器，YT160HP血液灌流器，安装于KM-8800型血液净化装置，进行血浆交换+血液灌流，每次平均血浆置换量3300ml，补入平均血浆量3560ml，白蛋白10-25克，体外循环时应用肝素平均剂量为25mg，鱼精蛋白平均剂量为22mg。血浆置换血流量在60-100ml/min，分离血浆速度为25ml/min左右，血流灌流时，应密切注意活性炭灌流器有无凝血情况。治疗过程必须严密观察血压，患者的神志、恶心呕吐、寒战、出血、皮疹等情况，治疗过程可使用小剂量地塞米松预防过敏反应。经过三次治疗，患者精神明显好转，睡眠饮食改善，乏力、腹胀得到缓解，黄疸明显下降，TB 降为122umol/L ALT降至40U/L，AST 降至98U/L，内毒素 降至 17 ng/L，电解质恢复至正常范围（见表 1

 三、手术情况：

供者为一脑死亡的27岁男性，血型为"O"型，与受者相配，肝功能正常，乙型肝炎病毒抗原抗体系列均阴性。供体剖腹后全身肝素化，分别自肠系膜上静脉、腹主动脉插管行重力加压冷灌注，灌注液为4℃UW液，灌洗总量为3000ml，使肝温保持在4～6℃之间。完整切除供肝，于4℃UW液的冰盆中修剪肝脏。受者手术过程采用的门静脉、左侧大隐静脉、左锁骨下静脉的体外静脉─静脉离心泵转流。依次离断受体的胆总管、肝动脉、门静脉、肝下和肝上下腔静脉；吻合的顺序分别为肝上下腔静脉（16分钟）、肝下下腔静脉（10分钟）、门静脉（14分钟）、肝动脉、胆道，并行T管引流。肝下下腔静脉吻合完毕结束体循环静脉转流。门静脉吻合完毕即恢复供肝血流，结束门脉系统转流。肝动脉吻合完后即可见稀薄胆汁自胆总管断端流出。手术经过顺利，历时11小时，供肝热缺血时间4分钟，总冷缺血时间9小时 ，无肝期55分钟，体外静脉转流时间95分钟，输血总量5200ml。

四、免疫抑制剂的应用：

免疫抑制治疗采用二联方案，环孢素（CsA）与甲基强的松龙联用，术中给甲基强的松龙1000 mg，术后120mg/24h，每日递减20mg，直至40mg维持。环孢素A（CsA）3mg/kg，静脉泵维持给药，维持其血药浓度在250-300ug/L。术后第七天，患者出现急性排斥反应，用甲基强的松龙冲击治疗，辅以人工肝支持系统治疗，排斥反应得以控制。

五、 术后应用人工肝支持系统治疗：

术后早期恢复顺利，36小时后神志完全转清，生命体征稳定，48小时后完全脱 离呼吸机，胆汁引流量15～40ml/天。患者术后一直存在血小板减少及凝血功能较差，术后第五天患者开始出现严重的肺部感染。术后第七天出现急性排斥反应，黄疸明显加深，ALT成倍增高，最高达2060U/L。患者因高胆红素血症引起极度乏力、精神不振并逐渐发展为嗜睡、昏睡。于是在术后第11天开始行人工肝支持系统治疗，共进行五次，间隔时间为2-3天，每次平均时间为194分钟，平均每次血浆置换3220ml，补入平均血浆量3270ml，治疗方法同术前。经过人工肝支持治疗，胆红素及ALT下降（见表 2），胆汁量增加，经肝活检证实排斥反应已经好转，病人意识清楚，说话有力，能进流质、半流质饮食，肌力增强。但至术后第18天，患者又突然出现昏迷并转入深昏迷，并出现左侧上下肢体活动少，对刺激无反应、肌力降低呈瘫痪状态，双瞳孔缩小为针尖样，双眼球不在同一轴上，诊断为桥脑出血，后虽经输血小板，止血等积极抢救，病情继续加重，于移植后第21天死亡。

表 1 手术前ALSS治疗前后的实验室指标变化
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     第1次 第2次 第3次
     前 后 前 后 前 后
     ---------------------------------------------
     内毒素 57 51 46 30 27 17
     Tbil 685 281 487 222 340 122
     ALT 185 69 114 49 120 40
     AST 491 179 261 107 190 98
     ALB 42.6 39.5 43.2 35.4 35.6 31.7
     Glob 25.4 22.1 18.4 25.1 27.8 2.8
     TBA 404.6 285 399.4 310 355.7 275.4
     BUN 10.0 12.2 9.01 8.22 9.16 8.16
     Cr 18 20 3 38 24 42
     ---------------------------------------------
    
     表 2 手术后ALSS治疗前后的实验室指标变化
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     第1次 第2次 第3次 第4次 第5次
     前 后 前 后 前 后 前 后 前 后
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     内毒素 21 16 93 69
     Tbil 487 234 506 265 550 412 530 437 648 383
     ALT 840 327 383 150 258 209 327 173 172 82
     AST 140 69 113 68 141 123 248 148 90 53
     ALB 38.5 39 39 39 43.5 44 41 39.5 39 38.3
     Glob 16.7 17.5 13.6 17.1 17.9 37 12.2 18.1 15.1 17.7
     TBA 23 48 31 18 20 15.1 16.4 12 45 46
     BUN 10.5 10.13 12.33 13.32 18.7 23.3 19.86 18.2 28.1 24.8
     Cr 16 35 21 26 26 27 21 20 19 59
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     讨 论

 一、肝移植现状：

60年代肝移植开始应用于临床时，适应证主要是中晚期肝脏恶性肿瘤。90年代初期，原发性恶性肿瘤的病例只占全部肝移植的5%，而各种肝硬变在肝移植病例中的比例上升到80%[1]。目前应用急诊肝移植成功抢救急性肝功能衰竭的例子也常见报道。采用肝移植术治疗各种原因的晚期肝硬变应是肝移植术的一个重要发展方向，但在这方面所存在的困难亦远较其他种类的病人为多。首先是对晚期肝硬变病情自然过程了解不够，对什么情况下施行肝移植术最为恰当尚无统一标准。若病情拖延至终末期，由于长期的体质消耗、营养不良、代谢紊乱等全身因素，常使围手术期的死亡率显得过高而不易被接受。或因等待供体的时间太长而失去移植机会；移植后供肝功能可因各种原因而出现功能不全。对上述情况若能采用一种方法能完全或部分替代肝脏的功能显得非常必要，为病人提供了一个等待、恢复与再生的机会
。人工肝治疗即是一个发展的方向。本例肝移植受者已是终末期肝硬变，伴有严重的肝功能损害。凝血功能障碍、低蛋白血症、门脉高压症、高胆红素症等，术后因排斥反应供肝功能受损，而人工肝支持系统治疗对病人及供肝均发挥了满意效果。

 二、人工肝支持系统的应用：

人工肝支持系统是以血液净化为基础的体外循环系统，包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换和生物人工肝等。血浆置换即将人体内含有毒素或疾病物质的血浆分离出来弃掉，补充以正常血浆。不仅可以代替肝脏的部分解毒功能，还可以代替部分合成功能。活性炭血液灌注主要靠活性炭的巨大表面吸附作用，吸附清除血液中内源性和外源性毒素，包括白细胞抑制因子、内毒素、芳香族氨基酸、酚、吲哚、短链脂肪酸[2]。运用人工肝支持系统可以有效地改善患者术前的内环境紊乱，使ALT和胆总素、内毒素下降，纠正水、电解质紊乱，改善患者的一般情况，使之更好地耐受手术，可作为肝移植术前准备的一部分。同时对于急性肝功能衰竭患者而又由于供肝缺乏无条件行急诊肝移植时，可以对患者暂行人工肝支持系统治疗，替代肝脏功能，赢得时间等待供肝行肝移植。肝移植术后，由于手术时间较长、术中的无肝期、排斥反应、感染等原因，患者同样易出现酸碱失衡、高胆红素血症、电解质紊乱、凝血功能障碍等。此时亦可以通过人工肝有效地改善肝移植术后早期患者的生理紊乱状况。移植术后出现急性排斥反应时，移植肝受到破坏，功能低下，在使用免疫抑制疗法的同时行人工肝支持系统治疗，可以去除抗原及免疫复合物，帮助度过排斥反应期，有利于移植肝功能的恢复。本例结果显示，手术前后行人工肝治疗，明显改善了病人的一般情况及实验室指标，为移植创造性了条件，为供肝功能的恢复创造了机会。为其它并发症的治疗提供了帮助。人工肝支持系统治疗也同样存在自身的并发症、最常见的有：1体液进出不平衡导致心血管系统并发症；2低血压；3感染、出血、溶血；4过敏反应。所以使用人工肝支持系统过程中，应严密观察监护病人，注意无菌操作，同时掌握好肝素、鱼精蛋白的用量
，以避免并发症的发生。