一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局全国脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断与疗效评定标准》（试行.1995年）进行诊断。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先找症状、年龄即可确诊：不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2.西医诊断标准：参照2015年发布的中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。

（1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损

（3）症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时）

症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变

（5）排除非血管性病因

（二）疾病分期

1.急性期：发病2周以内。

2.恢复期：发病2周至6个月。

3.后遗症期：发病6个月以后。

（三）病类诊断

1.中经络：中风病无意识障碍者。

2.中脏腑：中风病有意识障碍者。

（四）证侯诊断

1.中脏腑

（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2.中经络

（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（5）气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

二 、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。

1.中脏腑

（1）痰蒙清窍证

治  法：燥湿化痰、醒神开窍

推荐方药：涤痰汤加减，制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

中成药：口服复方鲜竹沥液等

（2）痰热内闭证

治  法：清热化痰、醒神开窍

推荐方药：

①羚羊角汤加减。羚羊角粉（冲）、生石决明（先煎）、夏枯草、菊花、龟板（先煎）、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。

② 羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉（冲）、生地、钩藤（后下）、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。

中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、牛黄清心丸。

（3）元气败脱证

治  法：益气回阳固脱

推荐方药：急予参附汤加减频频服用，方药为人参（另煎兑服）、附子（先煎半小时）等。

2.中经络

（1）风火上扰证

治法：清热平肝，潜阳熄风。

推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、栀子、夏枯草、夜交藤、葛根等。

（2）风痰阻络证

治法：化痰熄风通络。

推荐方药：

①化痰通络方加减。半夏、白术、天麻、丹参、香附、酒大黄、胆南星等。

②半夏白术天麻汤和桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。

中成药：痛心络胶囊、脑心通胶囊等。

（3）痰热腑实证

治法：化痰通腑

推荐方药：

①星蒌承气汤加减。生大黄（后下）、芒硝（冲服）、胆南星、瓜蒌等。

②大承气汤加减。大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。

中成药：牛黄清心丸等

（4）阴虚风动证

治  法：滋阴熄风

推荐方药：

①育阴通络汤加减。生地黄，山萸肉，钩藤（后下），天麻，丹参，白芍等。

②镇肝熄风汤加减。生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭石（先煎）、龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

中成药：知柏地黄丸等

（5）气虚血瘀证

治 法：益气活血

推荐方药：李长生教授芪丹化瘀方，此方有生黄芪、丹参、川芎、黄连、地龙、水蛭、当归、骨碎补、三七等组成。方中丹参功善活血祛瘀，养血安神。能去瘀生新而不伤正，配伍生黄芪补气生阳，并可“逐五脏间恶血”，二者合用补而寓通，祛瘀而不伤正。水蛭、地龙，破血逐瘀通络，剔除脑络新旧瘀血。当归配黄芪补气生血活血；三七化瘀生新而不伤正。此方尤妙在骨碎补与黄连，骨碎补活血化瘀，能“不使瘀结者留滞，不使流动者妄行”（《本经续疏》）。黄连气薄味厚，降多升少，少佐之，既能“去心窍恶血”，又可泻心火、清瘀热、除烦开郁，防黄芪甘温助热，一药而多用。川芎行散开郁，帅气而行血，为诸药之舟楫，其功甚宏。全方通补结合，补中寓通，补不壅滞，诸药合用，共收活血益气、化瘀通络之效。

中成药：芪龙胶囊、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊。

 

3.常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。

（1）呃逆

如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减，西洋参6g，粳米30g，以益气养阴，和胃降逆；

如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减，生大黄后下15g， 芒硝分冲9g，厚朴9g，枳实9g，沉香粉分冲1.5g 以通腑泄热，和胃降逆；

如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗，炒刀豆9g，青皮6g，枳壳9g，旋覆花9g，制半夏6g，枇杷叶9g，莱菔子9g，鲜姜3g以和胃理气降逆，兼有气虚者，可加生晒参6g。

（2）呕血

出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减，水牛角30g，生地30g，赤芍9g，丹皮9g 以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。

（二）静脉滴注中药注射液

1.中脏腑

（1）痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；

（2）痰热内闭证：选用醒脑静注射液静脉滴注；

（3）元气败脱证：选用生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。

2.中经络

（1）可选用具有活血化瘀作用的重要注射液静脉滴注。如丹参注射液、灯盏细辛注射液、疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通注射液等。

（2）辨证属于热证者，选用具有活血清热作用苦碟子注射液、醒脑静注射液等静脉滴注。

（三）针灸治疗

1.针灸时机：针灸在病情平稳后即可进行。

2.治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证侯选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、电针、腹针、浮针、足针、敷贴、灸法等。

3.针灸方法

（1）体针疗法

①中经络

取穴：尺泽、内关、三阴交、神门、风府、委中。

痰多加丰隆；血压高加内庭、太冲；语言蹇涩加金津、玉液放血；口歪流涎配颊车透地仓、下关透迎香；上肢取肩髃、曲池、外关、合谷；下肢加环跳、阳陵泉、足三里、昆仑。

②中脏腑

闭证：十二井穴、太冲、丰隆、水沟。

脱证：关元、气海大艾炷灸，神阙隔盐灸。

（2） 耳针疗法

取皮质下、脑 、心、肝、肾、神门及瘫痪相应部位。

（3） 头针疗法

治偏侧运动障碍取对侧运动区：下肢瘫：对侧运动区上1/5，对侧足运区；上肢瘫：对侧运动区中2/5；头面部瘫痪、流涎、口舌歪斜、运动性失语，取对侧运动区下2/5；偏身感觉障碍：取对侧感觉区；下肢感觉障碍：对侧运动区上1/5，对侧足感区；上肢感觉障碍：对侧运动区中2/5；头面部感觉障碍、感觉性失语，对侧运动区下2/5。

（4） 腹针疗法：

选取：中脘、下脘、气海、关元、滑肉门、外陵、上风湿点、下风湿点。

头痛头晕者，加阴都、商曲；语言不利者，加中脘上；面瘫者，加阴都、商曲；肩痛者，加商曲，滑肉门、三角；手功能障碍者，加上风湿上点、上风湿外点；下肢无力者，加大巨、气旁；足内翻者，加下风湿内点、气旁；踝关节不利者，加下风湿下点、大巨；上半身功能障碍较重者，加滑肉门；下半身功能障碍较重者，加大横；病程较久者，加气穴。

（四）推拿治疗

以揉、捏法按摩瘫痪的肢体，以促进血液循环，预防和减轻肌肉挛缩。按摩痉挛性肢体手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性，使痉挛的肌肉放松。弛缓性瘫痪按摩手法应适当加重，以刺激神经活动兴奋性。每次按摩30分钟，每日1次。

（五）熏洗治疗

气血循环治疗

（1）李长生教授化瘀蠲痹汤（伸筋草30g、淫羊藿30g、透骨草30g、补骨脂30g、防风30g、土元20g、威灵仙20g、艾叶10g、花椒10g），水煎熏洗患侧，每次30分钟，10天一疗程。治疗原则：益肾壮腰，活络止痛，治疗中风导致的偏瘫、肢体麻木怕冷、屈伸不利，能促进机体功能恢复。

（2）李长生教授活血汤（红花10g、艾叶10g、当归10g、五加皮10g、肉桂10g、怀牛膝10g、花椒10g、防风10g、川芎10g、透骨草20g），水煎熏洗患侧，每次30分钟，10天一疗程。治疗原则：活血化瘀、通络止痛，治疗中风导致的肢体麻木活动不灵、头晕、头痛，腰腿疼痛等。

（六）中药外敷疗法

根据患者表现出的症状辩证选药，将药物贴敷于患侧穴位，有疏通经络、调和气血、化瘀通络、扶正祛邪等作用。可用于治疗中风病引起的偏瘫、肢体麻木、头痛、头晕、耳鸣、肢体振颤等症。每次贴敷24小时，10天为一疗程。

（七）中药蜡疗

辨证选药，通过中药石蜡外敷患侧，防止组织中血液及淋巴液渗出、减轻水肿，达到恢复肢体功能的目的，可用于治疗中风导致的肢体功能障碍、麻木怕冷、屈伸不利，口眼歪斜等。每次40分钟，10天为一疗程。

（八） 治疗设备：多功能艾灸仪、电针仪、拔罐、高能生物电治疗仪、中频脉冲电治疗仪、脑功能康复仪、仿生电刺激仪、空气压力治疗仪、双下肢治疗仪、减重训练仪、抗痉挛仪等。

（九）内科基础治疗

均采用内科基础治疗，参考 2015年发布的中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。主要包括：一般处理（呼吸与吸氧、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压和血糖控制、营养支持）、特异性治疗（改善脑循环、神经保护、其他疗法、中医中药）和并发症处理（脑水肿与颅内压增高、梗死后出血（出血转化）、癫痫、吞咽困难、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成和肺栓塞）。（具体内容参照指南原文）。

（十）康复

中风病患者若无意识障碍，生命体征平稳，神经系统体征不再进展，则在发病后48小时即可开始进行早期康复指导和训练。急性期患者应保持正确的体位，进行床上肢体功能锻炼。包括物理治疗（良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、吞咽功能训练）、作业治疗、语言康复等多项内容。

（十一）护理

（1）密切观察生命体征，严密监测血压、脉搏、呼吸，如有异常，及早处理，预防病情进一步进展。

（2）卧床休息，头部放平，床头不易抬高，并予以吸氧。

（3）饮食：神志清楚无吞咽障碍者，应给予营养丰富、易消化的半流质或软食，注意观察有无呕吐、呛咳等，避免窒息。神志不清不能进食者，应在发病48～72h后插胃管，给鼻饲，每天注入足够水分和富于营养的流质饮食，如牛奶、果汁、菜汤等。

（3）口腔护理：可用镊子夹棉球蘸生理盐水为患者擦洗口腔及唇部，预防口腔内细菌感染。对于有假牙的患者，睡前及饭后应将假牙取下，并将假牙刷洗干净。

（4）呼吸道护理：定时翻身拍背，能咳嗽者，鼓励患者咳嗽，以便于分泌物排出，保持呼吸道通畅。昏迷患者应将头偏向一侧，衣扣松解，及时吸出呕吐物及咽部分泌物，防止呼吸道感染。

（5）皮肤护理：帮助病人定时翻身，一般两小时一次，使用有弹性、充气的垫子，特别要保护骶部、髋部、肩、胛部等骨性突起部位的皮肤。对昏迷患者经常按摩受压部位，及时清洁更新污湿的被褥及衣服，保持床铺平整、干燥、清洁，使患者舒适，避免褥疮发生。

（6）维持肢体功能位，即肩关节屈曲、外展，肘关节伸展，腕略背伸，手指伸展或微屈；下肢稍屈膝、屈髋，踝关节置中立位；病人仰卧时患侧踝关节用夹板固定于90°屈曲位，可有效防止足下垂及马蹄足畸形。同时加强患侧肢体的感觉刺激，鼓励患者健侧肢体进行轻微的自主活动。

三、疗效评价

（一）疗效判定标准

1.中医证侯学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证侯的改变。

2.疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力；通过改良Rankin量表评价病残程度。

3.神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价。通过实验室检查和量表进行评价。

（二）评价方法

在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价

1.入院当天：选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表。

2.入院15-20天：选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数。