医案记录31

患者姓名：李某          性别：男               出生日期：1966.07

就诊日期：2019.11.12      初诊√、复诊            发病节气：立冬

主诉：内痔术后肛门疼痛反复发作2年

现病史：患者2年前因内痔于肛肠医院行PPH术，术后一直肛门疼痛不适及肛门下坠，无便血，便后无肛内肿物脱出，现肛门疼痛，肛门下坠，大便日3-4次，质软，排出通畅，无大便不尽感，便意频数，无腹胀，小便调，纳眠可。

既往史：既往体键，否认高血压病、糖尿病及冠心病，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术史、外伤史及输血史，预防接种史随当地。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：T36.8℃     P78次/分     R18次/分     Bp136/87mmHg

    神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，胸廓对称，双肺呼吸音较清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

    专科检查：膝胸位，肛门外观大致正常，指诊：内右前位有小凹凸，进指3cm有环形手术疤痕。肛镜示直肠粘膜淡红，未见出血及溃疡。

辅助检查：暂无。

中医诊断：肛门痛     证候诊断：湿热下注

西医诊断：神经性肛门痛

治    法： 清热化湿

处    方：1.黛力新   早1片  午1片

          3.秦艽9g         防风9g       泽泻9g          苍术12g

            当归9g        升麻9g       槟榔9g          黄柏12g

            炒白术15g     云苓21g      党参15g         丹皮9g

            栀子9g        陈皮9g       甘草9g    

                                          水煎内服日1剂

复诊：1周后复查，上述症状明显减轻，上方续服

心得体会：神经性肛门痛属于肛门直肠神经症中的一种，肛门直肠神经症是指由于植物神经功能紊乱、肛门直肠神经失调而发生的一组症候群，常因心理和社会因素而引起，可表现为多种症状，但检查时不能发现相应的阳性体征，且患者意识清晰，无行为紊乱，自觉不适并要求治疗，病程较长。秦艽片有清热利湿，行气活血之功效，可祛湿热消肿坠，缓解肛门肿痛下坠不适感。黛力新具有抗抑郁，抗焦虑和兴奋特性，应用黛力新调节中枢神经系统，从而达到治病目的。黛力新联合秦艽片治疗肛门直肠神经症疗效显著。