医案36

患者姓名：王某           性别：女             出生日期：1963.07

就诊日期：2020.04.12       初诊√、复诊          发病节气：清明

主诉：结肠癌术后1年余

现病史：患者1年前因升结肠腺癌于本院行右半结肠切除术，手术顺利，术后恢复可，术后给予化疗，患者胃肠道反应较重，无法耐受，平时大便日1-2次，质软，无便血，排出通畅，近2天受凉后自觉腹胀，无腹痛，现大便日1-2次，质软，无便血，排出通畅，腹胀不适，无腹痛，纳眠可，小便调。

既往史：既往体键，否认高血压病、糖尿病及冠心病，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术史、外伤史及输血史，预防接种史随当地。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：T36.6℃     P75次/分     R18次/分     Bp130/82mmHg

    神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，胸廓对称，双肺呼吸音较清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

    专科检查：膝胸位，肛周皮肤略增殖隆起，指诊：直肠下段未及可疑肿物。肛镜示痔区粘膜未见明显充血水肿。

辅助检查：暂无。

中医诊断：肠岩术后

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：结肠癌术后

治    法：疏肝理气健脾

处    方：1.柴胡9g       清半夏9g      黄芩10g          党参15g

           云苓15g      炒白术15g     白花蛇舌草12g     半枝莲12g

           陈皮12g      黄连3g         沙参12g          麦冬12g

           甘草9g                             

水煎内服日1剂×7

           2.扶正消瘤片     10片   Tid   Po

复诊：1周后复查，上述症状腹胀减轻，上方除柴胡、清半夏、黄芩，加石菖蒲9g、白芍12g、当归9g、川芎6g。

心得体会：结肠癌虽行手术，但是余毒未清，柴胡、半夏、黄芩、党参为君药以和解少阳、扶正祛邪、和胃降逆，云苓、炒白术、陈皮以健脾和胃为臣药，白花蛇舌草、半枝莲、黄连以清热解毒、消癥散结，沙参、麦冬养阴清热共为佐药，以清热解毒、养阴凉血、消癥散结，甘草为使药以健脾和胃、调和诸药。