医案记录33

患者姓名：朱某          性别：女              出生日期：1982.06

就诊日期：2020.01.21      初诊√、复诊            发病节气：大寒

主诉：肛周潮湿瘙痒2月

现病史：患者2月前开始出现肛周瘙痒、潮湿，自用马应龙痔疮膏外用，效果不佳，曾用花椒盐水外洗，无效，平素大便日1次，质偏稀，无便血，现肛门瘙痒、潮湿，夜间尤甚，纳可眠差，小便调。

既往史：既往体键，否认高血压病、糖尿病及冠心病，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术史、外伤史及输血史，预防接种史随当地。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：T36.6℃     P71次/分     R19次/分     Bp132/82mmHg

    神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，胸廓对称，双肺呼吸音较清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率71次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

    专科检查：膝胸位，肛周皮肤左中位略粗糙，未见明显红斑、皲裂等皮损，指诊：直肠下段未及可疑肿物。肛镜示痔区粘膜未见明显充血水肿。

辅助检查：暂无。

中医诊断：肛门瘙痒

证候诊断：湿热下注

西医诊断：肛门瘙痒症

治    法：清热利湿、祛风止痒

处    方：1.萆薢12g        黄柏9g       薏米30g        云苓12g

            陈皮9g        苦参9g       白鲜皮12g      苍术9g

            党参12g       炒白术9g     佩兰9g         甘草9g

                                           水煎内服日一剂×7

          2.除湿止痒洗液   50ml     外洗

          3.太宁栓    3.4g    纳肛   Qd

复诊：1周后复查，上述症状基本消失，除湿止痒洗液继续外洗。

心得体会：肛门瘙痒是一种常见的局部瘙痒，有时为轻微发痒，若瘙痒严重则成为瘙痒症。它是一种常见的局限性神经机能障碍性皮肤病，一般只限于肛门周围，有的可蔓延到会阴、外阴或阴囊后方。局部皮肤因搔抓可出现抓痕、血痂、色素沉着、苔藓样硬化或湿疹样变，还可继发感染。肛门瘙痒可分为原发性和继发性，原发性或原因不明的瘙痒往往不易治疗，继发性瘙痒有明显的致病原因，祛除病因后适当治疗即可痊愈。