医案39

患者姓名：刘某          性别：男            出生日期：1979.04.05

就诊日期：2019.11.24      初诊、复诊√         发病节气：小雪

主诉：大便带脓血间歇性发作3个月

现病史：患者自述3月前开始出现大便带脓血，于寿光市第二人民医院行混合痔手术治疗，术后仍有大便带少量脓血，该院诊为直肠炎，服用柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪、三七粉灌肠，效可，停药后3-5天即有少量脓血，无肛门疼痛、肛门下坠，无腹痛、腹胀，肛门偶有瘙痒，纳眠可。

既往史：既往体键，否认高血压病、糖尿病及冠心病，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术史、外伤史及输血史，预防接种史随当地。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：T36.3℃     P77次/分     R19次/分     Bp126/85mmHg

    神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，胸廓对称，双肺呼吸音较清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率77次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

    专科检查：膝胸位，肛门外观大致正常，指诊：进指3cm可触及环状痕，直肠下段未及可疑肿物。肛镜示：进镜后发现直肠上端有血溢出。

辅助检查：电子肠镜检查：进镜80cm因肠道不洁，退镜观察，80cm至15cm粘膜大致正常，15cm以下直肠粘膜充血糜烂，表浅溃疡，覆盖脓苔。

中医诊断：泄泻

证候诊断：脾虚湿热

西医诊断：溃疡性结肠炎

治    法：清热利湿，健脾益气

处    方：1.艾迪莎     2袋     Tid   PO

           2.炙黄芪30g         白芨30g       蒲黄15g       五倍子9g  

             乳香9g            三七粉3g^（冲）

                                                               水煎150ml每晚保留灌肠×7

            3.外用溃疡散    1支    加入上药中保留灌肠    Qd

复诊：1周后复查，上述症状明显减轻，上方续服。

心得体会：溃疡性结肠炎中西医结合治疗效果非常好，艾迪莎具有抑制炎症反应，减轻肠道黏膜的水肿及渗出，治疗急性毛细血管通透性增高、慢性炎性损伤，杀菌抑菌，治疗肠道炎症及溃疡症状，增强抗病能力。中药在病因病机的基础上，临床用药时应强调清热祛湿，健脾益气，调和气血。清热祛湿，调气和血则湿热去，气血通，痢止而后重自除，症状逐渐缓解，佐以健脾益气，则标本兼顾，扶正袪邪，诸症得消。