医案38

患者姓名：李某            性别：女                出生日期：1939.07.03

就诊日期：2019.03.22      初诊√、复诊            发病节气：春分

主诉：大便排出困难10年，加重2年

现病史：患者自述10年前无明显诱因出现排便困难，近2年加重，自用中药、培菲康等药物，效果差，现大便排出困难，有便意，大便日1次，时干时稀，无便血，偶有肛门瘙痒，无肛门下坠，纳眠可，小便调。

既往史：既往体键，否认高血压病、糖尿病及冠心病，否认肝炎、结核等传染病病史，40年前于当地医院行甲状腺瘤切除术，30年前于当地医院行阑尾切除术，否认外伤史及输血史，预防接种史随当地。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：T36.8℃     P78次/分     R18次/分     Bp136/87mmHg

    神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，胸廓对称，双肺呼吸音较清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，右下腹麦氏点处见一约5cm手术疤痕，无胃肠型及逆蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

    专科检查：膝胸位，肛周皮肤大致正常，指诊：直肠下段未及可疑肿物。肛镜未行。

辅助检查：暂无。

中医诊断：便秘

证候诊断：湿热蕴结

西医诊断：功能性便秘

治    法：清热利湿、润肠通便

处    方：1.秦艽 12g      防风9g         厚朴9g        炒桃仁9g

            槟榔12g      肉苁蓉          陈皮12g        炒川楝子12g

            柴胡9g       炒酸枣仁15g    当归9g         升麻9g

            泽泻9g       白术30g        甘草6g

                                            水煎内服日一剂×7

            2.甲钴胺片      1片   Tid  PO

            3.灭活埃希的松软膏     1g     外用   Qd

复诊：1周后复查，上述症状明显减轻，上方续服。

心得体会：

    湿热蕴结便秘应清热利湿，润肠通便给予秦艽苍术汤加减，方中秦艽润燥理血，苍术燥湿健脾，祛风湿，共为君药，防风祛风胜湿，白术燥湿健脾益气，味甘泻火而益元气，为臣药，泽泻利水渗湿泄热，槟榔驱虫止痒，酸枣仁安神定志，肉苁蓉、当归润肠通便，陈皮、柴胡、升麻调理气机，为佐药，甘草调和诸药，为使药。甲钴胺片营养肠神经，灭活埃希的松软膏外用治疗肛门瘙痒。