关于做好省直医保部分特殊药品管理工作的通知
2017-12-29 10:02医保办
各省直医疗保险参保单位、协议管理医药机构：
为进一步做好省直大病特殊药品（以下简称特药）衔接工作，规范省直医保特药管理，根据鲁人社办发〔2017〕74号文件规定，现对原我省大病特药部分药品及部分国家谈判药品有关事项通知如下：
一、药品范围及支付政策
自2018年1月1日起，原我省大病特药地西他滨、达沙替尼、吉非替尼、埃克替尼、重组人凝血因子IX、硼替佐米、来那度胺、厄洛替尼、重组人血管内皮抑制素、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、阿帕替尼等12种药品过渡期结束，纳入我省基本医保目录，按乙类药品管理。名称、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。
其中，地西他滨、达沙替尼、吉非替尼、埃克替尼、重组人凝血因子IX 5种，另加甲磺酸伊马替尼（2017年1月1日纳入我省基本医保目录）共6种药品继续按我省谈判价格执行（通用名、剂型、规格相同但未参加我省谈判的产品，价格按我省规定执行）；硼替佐米、来那度胺、厄洛替尼、重组人血管内皮抑制素、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、阿帕替尼等7种药品执行国家谈判价格。
上述13种药品，个人首先支付比例为20%，再按省直基本医疗政策标准进行支付。
二、药品管理
为保障患者用药安全，发挥精准保障作用，对上述13种药品及国家谈判药品中重组人凝血因子Ⅶa、泊沙康唑、尼妥珠单抗、索拉非尼、拉帕替尼、西达本胺、阿比特龙、氟维司群、重组人干扰素β-1b、依维莫司、康柏西普、雷珠单抗、利妥昔单抗等13种价格较昂贵药品，按照省社保局《关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知》（鲁社保发〔2016〕38号）规定，实行“三定”管理。
责任医师应严格把握药品用法用量、适应症和限定支付范围。对超适应症和超限制用药情况，应向患者做好解释说明，必要时应签订超范围用药自费知情书。
定点医疗机构医保部门负责特药的审批、备案，对用药过程中出现超范围用药等特殊情况及时向省社保局医疗工伤保险服务处反馈。省社保局将对审批备案情况，进行不定期核查。
定点特药零售药店提供特药保障服务，依据责任医师开具的处方、病历和审批备案表（加盖定点医疗机构医保部门审批章），为患者配药，处方及审批备案表留存，并做好登记工作，以备核查。
三、购取药及结算方式
为保证参保人员享受待遇，购取药采取定点医疗机构和定点特药零售药店“双渠道”模式。对在定点医疗机构发生的特药费用实行即时联网结算；对定点医疗机构没有备药的，患者可凭责任医师处方、病历和审批备案表，同时持社保卡或其他有效身份证件到定点特药零售药店购取药，特药费用纳入责任医师所在医疗机构总额控费管理。
省社保局及时做好患者在特药零售药店费用结报工作（目前采取零星报销方式），并尽快将定点特药零售药店特药费用纳入医保结算系统，实现特药费用即时联网结算。
四、其他问题
1、特药为重特大疾病治疗用药，各定点医疗机构要加强用药管理及政策宣传，把好入口关，既确保参保人员及时享受待遇，又要防止药品滥用、医保基金不合理支出。
2、加强“三定”管理，严格责任医师、定点医药机构和特药零售药店责任。责任医生应严格把握药品适应症、限制范围用药，禁止开具非本科别用药处方。定点医疗机构要做好审核备案工作，主动接受医保部门核查。药店应严格按照责任医生处方为患者配药，对非责任医生开具、无定点医疗机构签章的处方，不予配药。对于超适应症限制用药和违规配药等情形，医保基金不予支付。
3、对使用上述药品已进入赠药期的患者，不属于医保支付范围，医保基金不予支付。
4、省社保局将逐步扩大门诊大病、单病种范围，将特药逐步纳入门诊大病或单病种定额结算管理，不断完善省直医保特药管理服务水平。
为进一步做好省直大病特殊药品（以下简称特药）衔接工作，规范省直医保特药管理，根据鲁人社办发〔2017〕74号文件规定，现对原我省大病特药部分药品及部分国家谈判药品有关事项通知如下：
一、药品范围及支付政策
自2018年1月1日起，原我省大病特药地西他滨、达沙替尼、吉非替尼、埃克替尼、重组人凝血因子IX、硼替佐米、来那度胺、厄洛替尼、重组人血管内皮抑制素、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、阿帕替尼等12种药品过渡期结束，纳入我省基本医保目录，按乙类药品管理。名称、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。
其中，地西他滨、达沙替尼、吉非替尼、埃克替尼、重组人凝血因子IX 5种，另加甲磺酸伊马替尼（2017年1月1日纳入我省基本医保目录）共6种药品继续按我省谈判价格执行（通用名、剂型、规格相同但未参加我省谈判的产品，价格按我省规定执行）；硼替佐米、来那度胺、厄洛替尼、重组人血管内皮抑制素、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、阿帕替尼等7种药品执行国家谈判价格。
上述13种药品，个人首先支付比例为20%，再按省直基本医疗政策标准进行支付。
二、药品管理
为保障患者用药安全，发挥精准保障作用，对上述13种药品及国家谈判药品中重组人凝血因子Ⅶa、泊沙康唑、尼妥珠单抗、索拉非尼、拉帕替尼、西达本胺、阿比特龙、氟维司群、重组人干扰素β-1b、依维莫司、康柏西普、雷珠单抗、利妥昔单抗等13种价格较昂贵药品，按照省社保局《关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知》（鲁社保发〔2016〕38号）规定，实行“三定”管理。
责任医师应严格把握药品用法用量、适应症和限定支付范围。对超适应症和超限制用药情况，应向患者做好解释说明，必要时应签订超范围用药自费知情书。
定点医疗机构医保部门负责特药的审批、备案，对用药过程中出现超范围用药等特殊情况及时向省社保局医疗工伤保险服务处反馈。省社保局将对审批备案情况，进行不定期核查。
定点特药零售药店提供特药保障服务，依据责任医师开具的处方、病历和审批备案表（加盖定点医疗机构医保部门审批章），为患者配药，处方及审批备案表留存，并做好登记工作，以备核查。
三、购取药及结算方式
为保证参保人员享受待遇，购取药采取定点医疗机构和定点特药零售药店“双渠道”模式。对在定点医疗机构发生的特药费用实行即时联网结算；对定点医疗机构没有备药的，患者可凭责任医师处方、病历和审批备案表，同时持社保卡或其他有效身份证件到定点特药零售药店购取药，特药费用纳入责任医师所在医疗机构总额控费管理。
省社保局及时做好患者在特药零售药店费用结报工作（目前采取零星报销方式），并尽快将定点特药零售药店特药费用纳入医保结算系统，实现特药费用即时联网结算。
四、其他问题
1、特药为重特大疾病治疗用药，各定点医疗机构要加强用药管理及政策宣传，把好入口关，既确保参保人员及时享受待遇，又要防止药品滥用、医保基金不合理支出。
2、加强“三定”管理，严格责任医师、定点医药机构和特药零售药店责任。责任医生应严格把握药品适应症、限制范围用药，禁止开具非本科别用药处方。定点医疗机构要做好审核备案工作，主动接受医保部门核查。药店应严格按照责任医生处方为患者配药，对非责任医生开具、无定点医疗机构签章的处方，不予配药。对于超适应症限制用药和违规配药等情形，医保基金不予支付。
3、对使用上述药品已进入赠药期的患者，不属于医保支付范围，医保基金不予支付。
4、省社保局将逐步扩大门诊大病、单病种范围，将特药逐步纳入门诊大病或单病种定额结算管理，不断完善省直医保特药管理服务水平。
省社保局
2017年12月29日
2017年12月29日
