关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知
2017-01-04 09:58医保办
鲁社保发〔2016〕38号
各市社会保险经办机构：
根据《山东省人民政府办公厅关于建立职工大病保险制度的意见》（鲁政办发〔2016〕55号）、《山东省人力资源和社会保障厅等6部门关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》（鲁人社发〔2016〕50号）和《山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》（鲁人社字〔2016〕412号）等文件要求，为做好大病保险特殊药品（以下简称“特药”）经办管理服务工作，现就有关问题通知如下：
一、规范就医与供取药管理
由于特药具有价格昂贵、治疗精准性强、贮存配送条件要求高等特点，为保障患者用药安全，合理使用医保基金，发挥精准保障作用，各市社会保险经办机构要建立就医与供取药的“三定”管理制度，即定特药责任医师、定特药医疗机构和定特药零售药店，并将“三定”情况及时向社会公布，方便参保患者就医取药，同时接受社会监督，确保患者待遇落实到位。
（一）特药定点责任医师
1.特药定点责任医师（以下简称“责任医师”）原则上由各市从特药定点医疗机构的医保医师中遴选，责任医师应具有较高的专业技术水平且责任心强、医德高尚并有一定的特药临床使用经验。各市社会保险经办机构对责任医师实行备案制。
2.责任医师负责参保患者各个阶段的医疗服务，包括疾病诊断、用药申请、病情评估、开具处方和随诊跟踪等；协助参保患者办理有关慈善合作机构申请援助项目手续；负责对参保患者大病保险特药管理相关政策进行宣传解释等工作。
3.责任医师在接诊过程中应认真核对有关材料，做到人、卡相符，责任医师须按药品适应症开具药品，不能超范围用药。特药使用单独处方，并在病历上全面真实记录病情和开药时间和剂量。特药按常规用药量原则上控制在30日内，对因病情需要、体重等原因，使用超过常规用药量的须作出说明。
（二）特药定点医疗机构
1.特药定点医疗机构由各市社会保险经办机构根据相对集中、便于管理、方便服务的原则从当地基本医疗保险协议定点三级医疗机构（含综合和专科）中选取，县（市、区）可放宽至协议定点二级医疗机构。
2.参保患者原则上应选择其责任医师所在单位为定点医疗机构。参保患者因病情需要转诊的（含医保关系省内转移，省内异地居住等），应持责任医师意见向参保地社会保险经办机构提交申请，经审核同意后，方可转入新定点医疗机构诊疗。
（三）特药定点药店
1.各市应选取信誉良好、具备专业特药服务能力、基础设施完备、管理制度健全的零售药店作为特药定点药店。考虑到特药供应在“冷链系统”、供应保障、后续服务等方面的特殊性，建议选取专业性强、具备特药管理服务经验的连锁药品零售药店作为定点。
2.特药定点药店要建立和完善药品供应管理制度，设置特药服务岗位，明确职责，规范流程；查验留存责任医师处方和患者病历；加强特药销售、贮存、配送等全过程管理。
3.参保患者用药必须凭责任医师开具的处方和病历，同时持社保卡或其他有效身份证件到定点药店购药。确因特殊原因本人无法取药的，须由代理人提供患者和代理人的身份证原件，定点药店应做好相应信息登记。
（四）协议管理
根据目前我省现状，对特药实行定点医疗机构与定点零售药店“双轨”购药配送制。患者可选取1家特药定点医疗机构就医取药，定点医疗机构不能提供配药的，可选择1家特药定点药店购药，原则上1年内不予变更。各市社会保险经办机构负责与定点医药机构签订特药服务协议，服务协议应包括特药的适用范围、适应症、使用规定、责任医师管理、特药贮存、配送、购药、赠药、结算办法等相关内容，明确双方的责任义务。各市社会保险经办机构对协议定点医药机构实行动态管理，建立并逐步完善准入和退出机制。
各市实行协议管理的特药定点医药机构名单报省社保局备案。
二、规范特药待遇申办流程
（一）患者申请与评估确认
1.参保患者填写《山东省大病保险特药使用申请及评估表》（表样见附件），定点医疗机构责任医师负责为参保患者用药申请给予评估，填写评估意见及治疗方案，经定点医疗机构医保管理部门审核同意后，报送各市社会保险经办机构确认备案，符合条件的在医保信息系统予以身份标识。
参保患者申请特药待遇需提供的材料包括：有效身份证件及相关医疗文书，包括诊断证明、基因检测报告（必要时）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等。
2.参保患者按规定可获得慈善供药待遇的，可按规定向慈善合作机构申请慈善援助，经慈善合作机构审核批准后，按规定享受后续治疗的无偿供药待遇。申请慈善援助需提供的材料及流程按相关慈善合作机构要求办理。
3.特药待遇自核准之日起生效，待遇享受期为1年；期满后仍需继续享受特药待遇的，须重新评估确认。
4.参保患者不能同时享受2种及以上相同适应症的特药。
（二）待遇退出
参保患者享受特药待遇期间因病情变化、临床需要等情形，应及时到定点医疗机构复查，经责任医师确定，不再符合特药适应症的参保患者应退出享受特药待遇。对患者已购买，但未启封使用且处于封闭运转状态的特药要建立回收机制，以减少资金不必要浪费，减轻患者医药费用负担。
三、规范特药费用结算办法
特药医保结算价通过谈判确定，医保谈判价格为患者购买价，全省定点医药机构统一执行，统一调整。各市不再进行“二次议价”。
（一）结算方式
各市社会保险经办机构与当地特药定点医药机构实行联网，实现参保患者在特药定点医药机构即时结算；暂不能实现即时结算的，由参保患者到参保地医疗保险经办服务厅设立的窗口审核报销。
特药费用不纳入定点医疗机构住院或门诊大病(慢性病)总额控制管理。
（二）异地就医
经审核已享受特药待遇的参保患者异地就医，其使用特药费用按我省特药医保结算价和规定比例报销，超出部分大病保险资金不予支付。有慈善援助的特药，可按有关规定申请慈善援助。
（三）自费购药
我省非参保患者可持责任医师开具的处方和病历到特药定点医药机构自费购买特药，药品价格享受我省医保谈判价（另有规定的除外）。
（四）以下情形大病保险资金不予支付
1.在非特药定点医药机构取药或由非责任医师开具处方发生的特药费用（异地就医人员除外）。
2.高出医保结算价部分的特药费用。
3.超出适应症及不符合纳入条件所发生的特药费用。
4.其他不符合支付条件的情形。
四、其它事项
（一）参保患者特药申请确认、费用审核结算等工作可由社会保险经办机构直接办理也可会同或委托商业保险承办机构办理，具体由各市社会保险经办机构根据实际情况，与大病保险商业保险承办机构签订协议予以明确。
（二）本通知适用于鲁人社字〔2016〕421号、鲁人社字〔2016〕426号规定范围内的药品，其中对抗肿瘤分子靶向药和治疗罕见病的特药实行“三定”管理，其它药物可按现行临床治疗规定执行。
（三）本通知自2017年1月1日起执行。为确保大病特药政策及时落地，各市应制定应急性的过渡措施，并尽快予以规范，对供药企业已经作为定点或慈善援助点的医药机构和责任医师，本着“先纳入、后规范”的原则，可将其先行纳入，保障患者按时享受待遇。
各市社会保险经办机构在实施过程中遇到的问题及时报告省局。
山东省社会保险事业局
2016年12月30日
2016年12月30日
