关于启用新版《济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表》的通知

2018-08-27 10:24医保办

各定点医疗机构：
    为方便异地转诊转院治疗的参保患者，我局重新编排了《济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表》，将职工医保和居民医保所使用的异地转诊转院合并为一张，同时简化了表格所需填写的内容。此表格即日起启用，望知晓。
    附表样。

                                          济南市社会保险事业局
                                       城镇职工医疗保险住院服务处
                                             2018年8月27日

附件：
济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表

参保人员类型		□职工医保 □居民医保（参保地：）
姓名			性别
出生日期			联系电话
居民身份证号码
转出医院名称
科室			住院号
临床诊断
病情摘要及转诊理由
建议转入医院名称
经治医生签字			签字日期
科主任签字			签字日期
医院意见：	（盖章）年　月　日

说明：1、本备案表一式二份，定点医疗机构、参保人各一份。
2、居民医保参保人需注明参保所在的区县或大学生。
3、转入医院需为三级医院。