我院多学科合作成功治愈一例未破裂颈内动脉后交通动脉
2010-10-22 00:00
患者，王某，男，52岁。因“发作性头晕伴视物成双30余天，加重1天”入我院神经内科。查体：BP 144/89mmHg。神志清，精神可。言语清晰、流利。双眼视力、视野粗测正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射及调节反射存在。双眼睑无下垂，双眼球向各方向活动灵活，无复视及眼震。先后行MRA及DSA示右侧后交通动脉动脉瘤，诊断为：1.缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作？2.高血压病（2级，极高危）3.陈旧性脑梗死 4.冠心病5.颈内动脉后交通动脉瘤。入院后给予抗血小板聚集、抗凝、稳定动脉硬化斑块、改善脑循环、营养神经及对症支持治疗。动脉瘤与缺血性脑血管病治疗存在矛盾。经过神经内科博士生导师段瑞生教授、孙钦健副主任医师及神经外科张玉宝副主任医师多次慎重讨论，患者术前视物重影的症状不能排除由于颈内动脉后交通动脉瘤存在占位效应、压迫动眼神经引起。遵照患者及家属意愿，决定转入神经外科行开颅夹闭术。手术由山东大学硕士生导师孙金龙教授带领的团队缜密实施，术中将动脉瘤成功夹闭，解除了动眼神经的压迫，术前症状基本消失，术后8天痊愈出院。
未破裂动脉瘤（Unruptured Intracranial Aneurysms）是指没有破裂史或者与以前出血没有关系的动脉瘤,可分为3类：偶发的无症状性动脉瘤，即因其他原因行脑血管造影时偶然发现；症状性动脉瘤，出现占位效应，如压迫动眼神经造成睑下垂或有头晕、头痛症状，或出现脑梗死等；多发性动脉瘤，如果其中一个动脉瘤破裂，造成蛛网膜下腔出血，血管造影时会发现同时存在未破裂动脉瘤。由于影像学技术的发展,未破裂颅内动脉瘤的发现率越来越高。同时随着手术和介入治疗技术的进步,动脉瘤的治疗效果也得到了改善。但对未破裂动脉瘤治疗与否,尚存在较大的争论，不少神经内外科医师存在一定程度的困惑。
目前国际上最大的多中心研究是由ISUIA ( International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators)进行的, 结果表明, 对于1300余例无蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage, SAH)史的无症状性动脉瘤患者, 5年累积的破裂率在前循环动脉瘤按大小分别为0% (直径3～7mm)、2.6% (7～12 mm)、14.5%(13～24mm)和40%(25mm以上),后循环动脉瘤(包括后交通动脉瘤)分别为2.5%、14.5%、18.4%和50%。
未破裂动脉瘤破裂出血的相关因素
1. 动脉瘤的大小: ISUIA的研究结果证实了随着动脉瘤的增大,破裂率明显增高。虽然动脉瘤易破裂的危险临界值尚不确定,但一般认为是10 mm。
2. 动脉瘤的位置: Weir等发现,不同位置的动脉瘤破裂比率分别为: 前交通和胼缘( 86%) ,基底动脉(77% ) ,大脑中动脉( 61% ) ,后交通动脉( 58% ) ,眼动脉(65% )。ISUIA的结果证实基底动脉分叉处、前交通动脉以及后交通动脉的动脉瘤有着较高的破裂率,而位于海绵窦的动脉瘤破裂率很低。
3. 动脉瘤的形状: Asari等报道多叶动脉瘤较单叶动脉瘤破裂率高。
4. 动脉瘤的数量: 目前认为多发动脉瘤约占所有动脉瘤的15%～20%,这说明未破裂动脉瘤出血的风险很大。
5. 动脉瘤的生长: Juvela等研究发现破裂的17例动脉瘤体积明显增大,而14例未破裂动脉瘤体积无变化,说明动脉瘤的生长可能与破裂有关。Miyazama等研究认为大脑中动脉瘤、多发动脉瘤、体积大于或等于5mm、有SAH家族史等与动脉瘤破裂出血有关。
6. 症状性动脉瘤:症状性未破裂动脉瘤常表现为颅神经损害、头痛、癫痫、栓塞卒中或偏瘫,将来出血的危险性大于无症状未破裂动脉瘤。颈内动脉眼动脉瘤可压迫视神经、视交叉,小脑下前动脉瘤或基底动脉瘤、后交通动脉瘤可压迫动眼神经产生视物重影、睑下垂等并发症,巨大动脉瘤可压迫脑干导致偏瘫、影响脑脊液循环造成脑积水等。当动脉瘤生长时经常发生粥样硬化,部分动脉瘤内形成血栓,导致栓塞卒中。
7. 年龄: Juvela等的结果显示年龄越大,出血机率越高。
8. 高血压: Juvela等发现高血压在致死性SAH患者中有重要意义。
9. 吸烟:Weir等的结果表明吸烟对动脉瘤破裂有显著性影响,吸烟可加速动脉瘤的生长。
10. 性别: Rankle等和Juvela等均发现女性患者动脉瘤较男性易破裂。
11. 种族:芬兰和日本是动脉瘤蛛网膜下腔出血高发区。
未破裂动脉瘤的治疗风险
手术治疗:开颅手术夹闭动脉瘤是有效的处理方法。大量的报道显示未破裂动脉瘤的手术死亡率为3% ,伤残率为7%。
介入治疗:自从1995年美国FDA 批准GDC介入治疗后, GDC介入治疗动脉瘤已经得到广泛的应用。
手术与介入治疗的比较: ISUIA 的II期前瞻性研究结果显示,第一组(无SAH)经手术夹闭1年后病残率和死亡率为12.6% ,介入治疗为9.8% ,相对风险降低22.3%;第二组(有SAH)经手术夹闭1年后病残率和死亡率为10.1%,介入治疗为7.1% ,相对风险降低29.7%。ISAT ( International Subarachnoid Aneurysm Trial)的研究中,介入治疗后2个月和1年的死亡率和生活不能自理率分别达26.1%和23.5% ,手术治疗后2个月和1年的死亡率和生活不能自理率分别达36.9%和30.9%。介入后影像学随访( 881例)显示66%完全栓塞, 26%次全栓塞或部分瘤颈残留, 8%不全栓塞;手术后随访(450例) 82%完全夹闭, 12%瘤颈残留, 6%不全夹闭。1年后,对3258例行栓塞治疗的病人进行随访,随访期平均4年, 7人再出血; 3107例手术治疗者, 2人再出血。
虽然上述两个国际性多中心研究结果更支持介入治疗,但实际上两种治疗手段各有优势,而且对于介入治疗的研究,大都存在一定的缺点,包括样本量小、选择偏倚、随访期短,尤其是长期疗效尚不确定等。正如前所述,介入治疗的完全栓塞率低,栓塞后再出血率、再通率较高,尚需要长期随访的结果。因此,目前确定哪种手段更优还为时过早,需进一步研究。此外,最重要的还是要针对病人进行个体化处理。
保守治疗:当治疗的风险大于自然破裂风险的时候,保守治疗可能是个较好选择。高血压、饮酒、吸毒、高脂血症、吸烟等均与动脉瘤的形成和蛛网膜下腔出血有关。目前尚无资料证明应用抗凝剂会增加未破裂动脉瘤患者蛛网膜下腔出血的风险,但对于未破裂动脉瘤患者来说,避免应用抗凝剂会降低动脉瘤破裂后不良预后的风险。在保守观察过程中如发现动脉瘤增大,可停止观察而选择手术治疗,同时应考虑患者的意愿。
未破裂动脉瘤的影像学随访及筛查
1. DSA:DSA是检查动脉瘤的金标准,但它是一种有创检查,1%的患者可能出现短暂脑缺血发作;需用造影剂,可能会出现过敏反应;并且检查费用较高。因此DSA不适合用作筛选检查。
2. MRA:MRA 敏感性较低,可能无法检测到直径小于5 mm的动脉瘤;体内有金属植入物等不能进行检查。但其相对安全,无明确并发症。MRA可能适合于筛选检查,尤其对于易患动脉瘤的人群。
3. CTA: CTA敏感性高于MRA,对于大于3 mm的动脉瘤检出率接近100%。但对于肾功能衰竭以及对碘过敏剂过敏者为禁忌,并发症包括肾功能衰竭、大剂量辐射等。CTA可能不适合用于筛选检查。
4. TCD: TCD操作容易,仪器携带方便。但敏感性较低,难于发现小于5 mm的动脉瘤。无禁忌证和并发证。适合于对已知动脉瘤进行随访中那些经TCD检查容易确定的动脉瘤患者。
未破裂动脉瘤治疗指导原则
1. 对于未破裂动脉瘤的处理,美国心脏协会治疗指南如下 :
①小的偶然发现的海绵窦内动脉瘤无需处理;大的症状性海绵窦内动脉瘤,如果年龄允许,症状严重或发展的话,应该处理。
②所有颅内症状性动脉瘤均应考虑处理;如果属于急症,应紧急处理;对于大的和巨大的症状性动脉瘤,手术风险高,处理应该中心化和个体化。
③有SAH史的动脉瘤无论大小均应处理,尤其是位于基底动脉顶部者;病人的年龄、健康状况和治疗的风险可能会影响动脉瘤的处理,当保守治疗时应严密观察。
④无SAH史的无症状动脉瘤( < 10mm)应该观察,除非患者年轻、有子瘤或有其他独特的血液动力学特点等需要考虑治疗;有SAH家族史的也应考虑处理。
⑤在考虑年龄、健康状况以及动脉瘤破裂风险的基础上,大于10 mm的动脉瘤应该处理。
2. 进行干预治疗的选择时应考虑以下几点 :
①动脉瘤的部位:对于大脑中动脉瘤,手术夹闭作为首选;大脑前动脉瘤(尤其是后上指向的) 、颈内动脉海绵窦段或床突段动脉瘤、后循环动脉瘤(尤其是基底动脉顶端的) ,适于介入治疗。
②动脉瘤与载瘤动脉和其他分支的关系:对于载瘤动脉参与动脉瘤颈或顶部构成的,除非有手术禁忌,适合开颅手术夹闭。
③动脉瘤顶/颈比例:动脉瘤颈< 4mm或顶/颈比例> 2是介入治疗的指征,否则最好选择手术夹闭。但应同时考虑到血管重塑技术的应用。
④手术和介入治疗的可行性:颈内动脉海绵窦段动脉瘤手术难于到达,直接夹闭、阻断同侧颈内动脉,或在颈外颈内动脉搭桥后行颈内动脉阻断可作为治疗选择 ,但由于其高病残率和(或)死亡率,这些治疗已不作为首选,而介入治疗已被接受。降低破裂风险非常重要,例如戒烟、控制高血压、高血脂等。目前尚无资料证明应用抗凝剂会增加未破裂动脉瘤患者蛛网膜下腔出血的风险,但对于未破裂动脉瘤患者来说,避免应用抗凝剂会降低动脉瘤破裂后不良预后的风险。在保守观察过程中如发现动脉瘤增大,可停止观察而选择手术治疗, 当然对易患人群的筛选可能会有益处。
⑤患者年龄和状况:高龄患者和有其他合并症的患者对介入治疗的耐受要优于开颅手术。
⑥患者及家属意愿。
这一病例的成功治愈，标志着我院神经内外科在脑卒中的筛查及防治工作取得重要成效；是脑卒中患者从发病后被动治疗逐渐发展到预防与主动治疗相结合的成功范例；是我院影像介入、特检、麻醉及护理等相关科室及团队诊疗水平共同提高的具体体现；也是神经内外科共同发展、和谐进步的具体体现，为我院防治脑卒中筛查工作的全面开展奠定了坚实基础，迈出了扎实一步。
