非小细胞肺癌放疗
2017-03-23 09:46肿瘤放疗科
非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer ，NSCLC）是肺癌最常见的组织学类型，约占肺癌总数的80-85%，可进一步分为鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌等。肺癌在世界上许多国家和地区的发病率不断增高，成为致死率最高的肿瘤。世界卫生组织2012年发布的统计数据表明，2012年全球肺癌新发病例占到全部肿瘤类型的13%。
病例类型：非小细胞肺癌
贾某，男，86岁，因“咳嗽、咳痰”起病，我院行CT示右肺上叶占位并阻塞性肺不张，行纤维支气管镜病理诊断：鳞状细胞癌。2015年9月7日入我院放疗科。
诊断：右肺恶性肿瘤 （鳞状细胞癌，T2N2M0 ⅢA）
右肺门淋巴结转移
纵隔淋巴结转移
治疗策略：行放疗。
患者于2015.9.16开始给予肺部瘤灶及肿大的纵隔淋巴结放疗，DT6600cGy/33f。放化疗期间未出现明显毒性反应。
治疗靶区：
目前状况：患者未出现明显治疗相关性毒副反应。目前定期复查病情稳定。
病例类型：非小细胞肺癌
贾某，男，86岁，因“咳嗽、咳痰”起病，我院行CT示右肺上叶占位并阻塞性肺不张，行纤维支气管镜病理诊断：鳞状细胞癌。2015年9月7日入我院放疗科。
诊断：右肺恶性肿瘤 （鳞状细胞癌，T2N2M0 ⅢA）
右肺门淋巴结转移
纵隔淋巴结转移
治疗策略：行放疗。
患者于2015.9.16开始给予肺部瘤灶及肿大的纵隔淋巴结放疗，DT6600cGy/33f。放化疗期间未出现明显毒性反应。
治疗靶区：
目前状况：患者未出现明显治疗相关性毒副反应。目前定期复查病情稳定。
许某，男，66岁，因“发热、咳嗽、咳痰”起病，于外院行CT示右肺占位，行纤维支气管镜病理诊断：（左肺下叶）鳞状细胞癌。2016年1月25日入我院放疗科。
诊断：左肺恶性肿瘤 （鳞状细胞癌，Ⅳ期）
左肺门淋巴结转移
纵膈淋巴结转移
骨转移
治疗策略：行同步放化疗。
患者于2016.1.26开始给予左肺瘤灶及肿大的纵隔淋巴结放疗，DT6000cGy/30f，期间按期于多西他赛+顺铂每周方案同步化疗，放疗结束后于2016.4.12，2016.5.10给予2周期培美曲塞+顺铂21天方案化疗，同时按时给予唑来磷酸抗骨转移治疗。放化疗期间未出现明显毒性反应。
治疗靶区：
诊断：左肺恶性肿瘤 （鳞状细胞癌，Ⅳ期）
左肺门淋巴结转移
纵膈淋巴结转移
骨转移
治疗策略：行同步放化疗。
患者于2016.1.26开始给予左肺瘤灶及肿大的纵隔淋巴结放疗，DT6000cGy/30f，期间按期于多西他赛+顺铂每周方案同步化疗，放疗结束后于2016.4.12，2016.5.10给予2周期培美曲塞+顺铂21天方案化疗，同时按时给予唑来磷酸抗骨转移治疗。放化疗期间未出现明显毒性反应。
治疗靶区：
目前状况：患者放化疗中耐受性良好，咳嗽、咳血症状消失，未出现明显治疗相关性毒副反应。目前已完成放化疗，定期复查病情稳定。
放疗前CT 放疗后9个月CT
非小细胞肺癌NCCN临床实践指南推荐：
放疗在各期NSCLC治疗的选择
⑴ 早期非小细胞肺癌（I期，某些淋巴结阴性的IIA期）
因内科因素不能手术或经胸外科评价后拒绝手术的患者，因医学原因不能手术或老年患者中，推荐立体定向消融放疗（SABR）（也称为SBRT），非随机和以人群为基础的研究中，SABR获得的原发肿瘤控制率和总生存率与肺叶切除相似，优于3D-CRT。
SABR也是手术高危患者的合适选择，（能耐受亚肺叶切除，但不能耐受肺叶切除，如，年龄≥75岁，肺功能差），SABR和亚肺叶切除获得相似的癌症特异生存和原发肿瘤控制。
对没有条件做立体定向放疗的机构，更谨慎的大分割放疗或者高剂量的传统分割三维适形放疗（3D-CRT）方案是备选。
在接受手术的患者中，除非是切缘阳性或升期为N2，否则不推荐术后放疗（PORT）。
⑵ 局部晚期非小细胞肺癌（II-III期）
不能手术的II期（淋巴结阳性）和III期患者的标准治疗是同步化/放疗。
加速放疗方案可能是有益的，特别是当无法耐受同期化疗时（如在连续或只放疗的方案中）。
加速放疗方案可能是有益的，特别是在没有与化疗同步时（如，序贯或单纯放疗）通过采用支持治疗处理急性毒性，应避免放疗中断和减量。 序贯化/放疗或单纯放疗适于无法耐受同步治疗的体弱患者。
⑶辅助放疗
对于可切除的IIIA期（最低限度的N2且可肺叶切除治疗）患者，术前同步化/放疗是一个选择，并推荐用于可切除的肺上沟瘤。对于可切除的IIIA期患者，术前化疗和术后放疗是一个备选方案。在三联疗法（术前或术后化疗）中，无公认的放疗最佳时机，是有争议的。
临床I/II期、手术升期至N2+的患者，多项非随机分析认为，术后放疗（PORT）与术后化疗相比，显著提高生存。虽然无公认的最佳顺序，但是，术后放疗（PORT）通常在术后化疗后给予。在条件允许的患者中术后放疗（PORT）可以安全地与化疗同步进行，推荐用于术后切缘阳性的患者。
术后放疗（PORT）不推荐用于病理分期N0-1的患者，因为在这种情况下术后放疗与死亡率相关，至少在旧放疗技术条件下是这样的。
⑷ 晚期/转移性非小细胞肺癌（IV期）
推荐放疗用于局部姑息或防止症状出现（如疼痛、出血或阻塞）。
在小部分仔细选择过的行为能力评分好的，且接受胸内病灶根治性治疗的患者中，对孤立或局限的转移灶（寡转移）的根治性局部治疗（包括脑、肺、肾上腺及以外的转移）获得了生存期的延长。在可以安全地对受累不为照射的病例中，寡转移根治性放疗，特别是采用立体定向放疗消融（SABR），是一个合适的选择。
二、分期治疗的选择：
⑴ I A期：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗。
⑵ IB-II A期（T2bN0）：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗。（高危患者行辅助化疗）（IB期以上（即直径>3cm或有淋巴结转移等）推荐行脑MR）。高危因素包括：T>4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累。
其余II期：化疗（I类）；如切缘阳性，再次手术+化疗//放化疗。
I期、淋巴结阴性的II期（T1-3N0），尤其是I期（T1-2aN0）患者，如无法手术，推荐立体定向消融放疗（SABR）。
⑶ IIIA期（T1-3N2，T3N1）：化疗（I类）+/-辅助放疗（N2时）；如切缘阳性，放化疗。
IIIA期（T4N0-1）：可能可切除， 术前同步放化疗---再次评估手术的可能性，如能手术则行手术+化疗，否则行根治性放疗+化疗。不可切除，行根治性同步放化疗。
IIIB期：根治性同步放化疗。（临床诊断III期时，纵膈镜、胸腔镜、EUS、EBUS、穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大）。可行手术患者，术前均推荐行PET/CT。
⑷ IV期特殊情况
M1a 对侧肺（孤立肺结节）：如皆可治愈，按双原发肺肿瘤治疗。
M1b 脑转移(有限病灶）：手术切除+WBRT（全脑照射），或SRS（立体定向放射）+WBRT
在所有的非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，都应该把放射肿瘤作为多学科评价或讨论的一部分，对各期NSCLC放疗均有潜在的作用，包括根治性或姑息性治疗。现代放疗的重要目标是最大程度的肿瘤控制和最小治疗毒性。最低技术标准是根据CT设计的三维适形放疗。当需要安全的根治性放疗时，可合理使用更先进的技术。这些技术包括（但不限于）4D-CT和/或PET/CT模拟、IMRT（调强放疗）/VMAT（旋转容积调强放疗）、IGRT（影像引导放射治疗技术）、运动管理及质子治疗。
国际抗癌联盟（UICC）推出第8版肺癌 TNM 分期标准，对原有第7版分期做出了大量改变及补充。
国际抗癌联盟（UICC）推出第8版肺癌 TNM 分期标准，对原有第7版分期做出了大量改变及补充。
非小细胞肺癌NCCN临床实践指南推荐：
放疗在各期NSCLC治疗的选择
⑴ 早期非小细胞肺癌（I期，某些淋巴结阴性的IIA期）
因内科因素不能手术或经胸外科评价后拒绝手术的患者，因医学原因不能手术或老年患者中，推荐立体定向消融放疗（SABR）（也称为SBRT），非随机和以人群为基础的研究中，SABR获得的原发肿瘤控制率和总生存率与肺叶切除相似，优于3D-CRT。
SABR也是手术高危患者的合适选择，（能耐受亚肺叶切除，但不能耐受肺叶切除，如，年龄≥75岁，肺功能差），SABR和亚肺叶切除获得相似的癌症特异生存和原发肿瘤控制。
对没有条件做立体定向放疗的机构，更谨慎的大分割放疗或者高剂量的传统分割三维适形放疗（3D-CRT）方案是备选。
在接受手术的患者中，除非是切缘阳性或升期为N2，否则不推荐术后放疗（PORT）。
⑵ 局部晚期非小细胞肺癌（II-III期）
不能手术的II期（淋巴结阳性）和III期患者的标准治疗是同步化/放疗。
加速放疗方案可能是有益的，特别是当无法耐受同期化疗时（如在连续或只放疗的方案中）。
加速放疗方案可能是有益的，特别是在没有与化疗同步时（如，序贯或单纯放疗）通过采用支持治疗处理急性毒性，应避免放疗中断和减量。 序贯化/放疗或单纯放疗适于无法耐受同步治疗的体弱患者。
⑶辅助放疗
对于可切除的IIIA期（最低限度的N2且可肺叶切除治疗）患者，术前同步化/放疗是一个选择，并推荐用于可切除的肺上沟瘤。对于可切除的IIIA期患者，术前化疗和术后放疗是一个备选方案。在三联疗法（术前或术后化疗）中，无公认的放疗最佳时机，是有争议的。
临床I/II期、手术升期至N2+的患者，多项非随机分析认为，术后放疗（PORT）与术后化疗相比，显著提高生存。虽然无公认的最佳顺序，但是，术后放疗（PORT）通常在术后化疗后给予。在条件允许的患者中术后放疗（PORT）可以安全地与化疗同步进行，推荐用于术后切缘阳性的患者。
术后放疗（PORT）不推荐用于病理分期N0-1的患者，因为在这种情况下术后放疗与死亡率相关，至少在旧放疗技术条件下是这样的。
⑷ 晚期/转移性非小细胞肺癌（IV期）
推荐放疗用于局部姑息或防止症状出现（如疼痛、出血或阻塞）。
在小部分仔细选择过的行为能力评分好的，且接受胸内病灶根治性治疗的患者中，对孤立或局限的转移灶（寡转移）的根治性局部治疗（包括脑、肺、肾上腺及以外的转移）获得了生存期的延长。在可以安全地对受累不为照射的病例中，寡转移根治性放疗，特别是采用立体定向放疗消融（SABR），是一个合适的选择。
二、分期治疗的选择：
⑴ I A期：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗。
⑵ IB-II A期（T2bN0）：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗。（高危患者行辅助化疗）（IB期以上（即直径>3cm或有淋巴结转移等）推荐行脑MR）。高危因素包括：T>4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累。
其余II期：化疗（I类）；如切缘阳性，再次手术+化疗//放化疗。
I期、淋巴结阴性的II期（T1-3N0），尤其是I期（T1-2aN0）患者，如无法手术，推荐立体定向消融放疗（SABR）。
⑶ IIIA期（T1-3N2，T3N1）：化疗（I类）+/-辅助放疗（N2时）；如切缘阳性，放化疗。
IIIA期（T4N0-1）：可能可切除， 术前同步放化疗---再次评估手术的可能性，如能手术则行手术+化疗，否则行根治性放疗+化疗。不可切除，行根治性同步放化疗。
IIIB期：根治性同步放化疗。（临床诊断III期时，纵膈镜、胸腔镜、EUS、EBUS、穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大）。可行手术患者，术前均推荐行PET/CT。
⑷ IV期特殊情况
M1a 对侧肺（孤立肺结节）：如皆可治愈，按双原发肺肿瘤治疗。
M1b 脑转移(有限病灶）：手术切除+WBRT（全脑照射），或SRS（立体定向放射）+WBRT
