患者任女士，2年前在外院确诊“右肺腺癌”，遂行右上肺切除，术后进行了放化疗，并给予口服靶向药物抗肿瘤治疗。今年1月上旬起，她开始出现反复右肺感染伴呼吸困难，症状逐渐加重，在外院曾诊断为“放射性肺炎、支气管哮喘”，给予糖皮质激素和抗生素等治疗效果均不理想，呼吸困难始终不能缓解。遂慕名至山一大一附院老年医学科/保健医学科—呼吸内科鲁德玕主任医师就诊。

鲁德玕主任医师询问了病史和症状，经过查体和查阅患者带来的检查资料，怀疑患者有大气道固定性狭窄的可能，遂收住院。

随后的胸部增强CT（包括三维重建）和支气管镜检查均证实了这个判断。在肿瘤术后疤痕、放疗损伤和反复感染等多重因素的影响下，患者的右主支气管远端出现了严重的气道狭窄，最狭窄处直径仅有0.2cm，狭窄段长度约2cm，支气管镜无法通过狭窄段，也不能窥清远端（图1）。而且患者右肺感染导致气道分泌物较多，随时可能阻塞狭窄的右主支气管，进而导致右肺中叶和右肺下叶肺不张，危及生命。

 

图1：右主支气管三维重建（红色箭头为气管狭窄处）

 

针对患者的特殊情况，老年医学科/保健医学科—呼吸内科组织了由肺外科、放射科和肿瘤科参与的MDT，共同分析了病因、可能的预后，商议制定治疗方案，一致认为以呼吸内科支气管镜介入治疗为首选，综合比较分析具有微创、相对安全的优点。

科室团队经过术前讨论后决定先予气道球囊扩张治疗，扩张后气道狭窄在肉眼观察下有明显改善，患者症状也随之改善，但1周后患者又出现了呼吸困难。

经再次分析气道狭窄段存在弹性回缩可能，与患者及家属积极沟通后，决定予气道内放置覆膜金属气道支架彻底解决气道狭窄导致的呼吸困难以及后续可能出现的肺不张等问题。

 

图2：鲁德玕主任医师在检查气道支架的位置和膨胀情况

 

手术由鲁德玕、胡海洋、高明霞医护团队完成，为患者在全麻下实施了硬质支管镜+球囊扩张+金属支架置入术。术中见右中间支气管重度狭窄，右中间支气管狭窄口直径约3mm，支气管镜无法正常通过狭窄口，先用支气管球囊依次逐渐扩张至8mm，支气管镜可以顺利通过狭窄段。随后将覆膜金属气道支架推送植入到狭窄段，金属气管支架膨胀良好，支气管镜检查显示右肺下叶开口正常，管腔通畅。

 

图3：气道支架置后的气道狭窄变化情况（A：气管支架置入前；B：气管支架置入后）

 

图4 ：气道支架置后的气道狭窄变化情况（左：气管支架置入前；右：气管支架置入后）

 

术后患者清醒后即感呼吸困难的症状和日常活动能力明显改善，咳痰困难的情况也得到了好转。随后，复查肺功能报告显示患者的用力肺活量（FVC）由气道支架置入前的1.44升，上升至2.16升（增加达50%），疗效非常显著。

图5：气道支架放置前后肺功能变化情况（TLC：肺总量；FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼气容积）

 

硬质支气管镜检查术是一种将气道内可视性、治疗性操作同时与患者通气相结合的技巧性很高的诊疗技术。硬质支气管镜的价值在于，其作为介入通道允许可弯曲支气管镜及其他器械进入气道内，在直视下进行支架释放、激光消融、取异物和冷冻、电切等操作。硬质支气管镜除了能够起到保护声门等上气道结构及保持气道通畅外，还在操作端有侧孔与喷射或普通呼吸机相连，故硬质支气管镜亦被称为“通气支气管镜”。与可弯曲支气管镜技术相比，硬质支气管镜技术的优势包括维持气道通道的通气、大咯血的处理、更短的介入治疗时间以及大块活检标本的获取。有些操作必须在硬质支气管镜的操作下才能完成，如高难度异物的攫取、硅酮支架的置入及各种支架的取出等。