2024年4月中旬，一位外地青年女性（李女士）因“咳嗽，呼吸困难2个月”到我院呼吸科门诊就诊。患者反复咳嗽、咳痰和呼吸困难，曾间断自服感冒药物及罗红霉素等药物，无好转。在当地多家医院就诊，先后诊断为“肺部感染”和“哮喘”，予以抗感染、解痉平喘和吸入激素治疗，但是患者自觉症状始终未见明显好转。后在当地医院行胸部CT检查示，“左肺支气管内软组织密度影并左肺炎性病变”，遂慕名来到我院鲁德玕主任门诊就诊。鲁德玕主任接待了李女士并安排入院进一步诊疗。入院后查体：左侧呼吸动度减弱，语音传导减弱，左下肺呼吸音明显减低，可闻及散在喘鸣音。我院胸部增强CT：“左主支气管内可见类圆形软组织影，截面积大小约1.6*1.1cm，增强扫描呈轻中度均匀强化，其远端部分支气管腔内可见条片状稍高密度影。诊断意见：左主支气管软组织密度影，建议支气管镜检查。左肺支气管远端管腔内稍高密度影，粘液栓可能，建议随诊复查。左肺下叶炎症，建议治疗后复查”（图1）。

 

图1. 患者初诊时2024-04-01胸部CT（左：纵膈窗，右：肺窗）

 

保健呼吸内科鲁德玕主任和医疗团队认真研读和讨论患者胸部CT后，认为患者左主支气管内病变为支气管良性肿瘤可能性大。但是胸部CT提示患者的左主支气管远端已被肿物完全阻塞。若肿物为气道良性肿瘤，患者有可能短期内迅速出现左侧全肺不张和阻塞性肺炎；若肿物为气道恶性肿瘤，那么患者将不得不面临左全肺手术切除的选择。无论哪种情况发生，都将严重损伤患者的肺功能，影响患者将来的生活质量，甚至付出生命的代价。

针对患者的具体情况，鲁德玕主任和保健呼吸科团队一起在患者入院后第2天就制定了完备的手术治疗计划和替代方案。4月2日，鲁德玕主任医师和胡海洋副主任医师一起为患者进行了支气管镜介入治疗，术中检查情况正如科室先前病例讨论预判的一样，在左支气管内见一个白色质韧的球形气道肿瘤，已完全阻塞左主支气管远端。鲁德玕主任决定执行预定治疗方案，对气道内肿瘤予以高频电刀圈套切除治疗。由于气道内肿物较大且伴有宽基底，无法一次性圈套切除。鲁德玕主任及时调整手术计划为电刀切开左主支气管的肿瘤后，再分次用电刀圈套切除肿瘤。气管镜介入手术过程非常顺利，气道内肿瘤经过3次切割后被完整切除，仅留有少许残端。随后鲁德玕主任又对左主支气管肿瘤切除后残留的基底部又进行了冻融处理。在充分清理左肺上叶和下叶因阻塞产生的分泌物后，左主支气管也恢复了通畅。术后患者咳嗽及呼吸困难即刻明显改善。电刀圈套切除后的气道内肿瘤最大截面达到15*10mm，术后病理证实为气管平滑肌瘤，免疫组化检测示：Desmin(+)、SMA（+）、S-100（-）、CD34（-）（图2）。

 

图2. A：气道肿瘤完全阻塞左主支气管；B:圈套电刀切除气道肿瘤；C:切除后的气道肿瘤标本；D:病理组织示平滑肌瘤。

 

患者术后1个月后再次至我院复诊，复查胸部CT示未见异常，左主支气管通畅（图3）。鲁德玕主任医师又为其进行了支气管镜检查，镜下见：左主气管完全通畅，无狭窄，无新生物，对左主支气管内平滑肌肿瘤残留基底部再次进行了冻融处理（图3）。患者目前临床症状完全改善，自觉状态良好，对治疗效果非常满意，对我院保健呼吸科的呼吸内镜介入水平赞不绝口。

 

图3. A：左主支气管（2024年4月治疗前）；B：左主支气管（2024年5月切除术后复查）；C：平滑肌瘤切除后残留基底（2024年4月）D：平滑肌瘤切除后残留基底（2024年5月 多次冻融术后复查）。

 

图4. A：介入治疗前-左主支气管阻塞（纵膈窗+肺窗）; B:介入治疗后-左主支气管恢复通畅（纵膈窗+肺窗）。

 

气管平滑肌瘤临床上相对罕见，占所有下呼吸道良性肿瘤的比例小于2%。由于支气管平滑肌瘤容易生长并引起气道阻塞，通常需要切除治疗。既往患者多数都是通过外科手术切除，此种治疗方法的创伤性较大，费用昂贵，并发症发生率也高，且高龄患者不易耐受。随着气管镜介入治疗技术的进步，大多数中央型气管支气管平滑肌瘤都可以通过支气管镜介入治疗得到解决，并减少相关的并发症。如今支气管镜介入治疗也已成为气管内肿瘤的首选方式，本例患者通过前后2次支气管镜的介入综合治疗也达到了近乎完美的效果。

近年来，保健呼吸内科团队在鲁德玕主任的带领下注重学科建设，锐意进取，不断突破，科室的呼吸内镜介入诊疗综合能力不断得到提升。目前保健呼吸内科可开展几乎所有的呼吸内镜介入技术，包括经气管镜超声引导下针吸活检（EBUS-TBNA）、经气管镜超声引导下经鞘管活检（EBUS-GS）、支气管镜下气道良恶性狭窄的各项诊疗技术，比如硬质气管镜下气管内支架置入、氩等离子体凝固（APC）、电烧灼治疗、冷冻治疗、气管/支气管内球囊扩张术等。科室还开展了气道内光动力治疗。通过上述治疗手段，科室医疗团可以全方位、多手段、多角度地解决多种气道复杂病变。

鲁德玕主任还将呼吸内镜下介入治疗与肺恶性肿瘤全身治疗有机结合起来，拓展应用。他带领科室积极地在肺癌的早期诊断、肺癌术后气道狭窄、气管支气管食管瘘、气道内肿瘤复发伴狭窄、免疫检查点抑制剂相关性肺炎、肺癌合并复杂感染等疾病领域持续不断地深耕细作、为肺癌患者提供从预防、诊断和治疗等环节的全程管理，极大提高了肺癌患者的生存时间和生活质量。目前保健呼吸内科在鲁德玕主任的带领下科室业务发展蒸蒸日上，在多种疾病领域诊疗能力的建设已初见成效，也取得了良好的社会效益。