小儿外科胸腔镜治疗一例婴幼儿先天性膈疝

2017-05-10 08:44小儿外科

    先天性膈疝（CDH）：是由于胚胎发育异常，导致膈肌缺损，腹腔脏器疝入胸腔而引起肺发育不良。膈疝可对心肺功能及全身状况造成不同程度的影响，最常见严重的先天性横膈缺陷是后外侧类型，即胸腹裂孔疝，左侧居多，约占80%，右侧20%。新生儿膈疝多危重，病情凶险，多需生后尽早急症手术，而婴幼儿先天性膈疝多发病较晚，以反复呼吸道感染为主要表现，常为胸片检查时首次发现才得以诊断。

    手术是该病唯一有效的治疗方式。左侧膈疝，多采用经腹膈肌修补，亦可经胸，而右侧膈疝经胸更便于术中操作。随着腔镜技术的普及，胸腔镜在小儿外科的应用越来越广泛，尤其是在婴幼儿膈疝手术治疗中的应用日趋成熟。

    患者女，3岁，以“右侧膈疝”于4月7日入院。患儿入院前3天在当地诊断为“支气管肺炎”，行胸片检查提示“右侧膈上见含气消化道影（肠区）”，遂转诊我院。入院查体：T : 36.5℃，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度无减弱，双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性罗音。心前区无隆起，心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，未及异常包块，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。入院后行消化道造影及胸部正侧位X线检查，进一步明确诊断为“右侧膈疝（前内侧）”。

                        术前消化道造影         术前胸部正侧位片 
 

   
    4月17日，在气管插管全麻下行胸腔镜下右侧膈肌修补术。手术全程在左侧单肺通气状态下进行，术中见右侧膈肌前内侧见椭圆形缺损，附有疝囊，以1-0非可吸收线于疝囊基底部将膈肌缺损边缘拉拢并间断缝合，手术过程顺利，历时约40分钟，术后3天拔除胸腔闭式引流管，术后7天复查胸片提示膈肌位置正常，恢复顺利，治愈出院。

              右侧膈肌前内侧缺损         膈肌修补后             术后外观

 

 术后胸部正位片     术后胸部侧位片

   
    婴幼儿膈疝好发于左侧，右侧相对少见，多以反复呼吸道感染为主要表现，胸片检查时首次发现才得以诊断。对于婴幼儿膈疝的治疗，胸腔镜微创手术已成为目前国内外手术方式的首选，创伤小，恢复快，切口美观，而单肺通气的麻醉方式为手术操作提供了更大的便利，更有利于术野的显露，方便操作，大大缩短了手术时间。