患者服用五种降压药血压仍居高不下，心内二科无造影剂下肾动脉支架介入治疗一招解除顽疾

2020-06-12 16:47心血管内二科

    6月5日，心内二科赵学强副主任医师、李佳旻主治医师、潘金玉医师密切合作，在介入诊疗科配合下，对一例病因复杂的难治性高血压患者行血管内超声（IVUS）指导下的无造影剂肾动脉支架植入术，微创精准治疗使患者术后在未服任何降压药的情况下血压恢复正常，近日顺利出院。

 

    患者为65岁男性，因“血压升高1月余”入院，血压最高可达229/146mmHg，服用五种降压药物后血压仍在150-170/80-100mmHg。入院后进一步完善肾动脉灌注显像（肾ECT）检查显示：左肾血流灌注和显像正常（GFR 39.61ml/min），右肾血流灌注减低、功能中度受损(20.16ml/min)；肾功: 肌酐（酶法） 121.00↑umol/L。血浆肾素活性测定^血管紧张素II测定: 肾素 66.90uIU/ml↑，血管紧张素II 94.20↑。肾动脉CTA：右肾动脉近端管腔明显狭窄（图1）。
 

                

    泌尿外科会诊考虑患者CT及MR显示右侧膈肌角压迫肾动脉位置明显狭窄、右肾体积较小、血供减弱、肾素水平升高，建议行肾动脉造影检查，必要时行肾动脉支架植入。术前讨论时李国华、徐瑞主任医师考虑患者近期血压显著升高，肾动脉CTA示右肾动脉显著狭窄、但目前不能明确患者的右肾动脉狭窄是由于肾血管（动脉粥样硬化）还是肾血管外（膈肌角压迫）或者二者原因都有，结合患者目前肾功能的情况，本次手术采用IVUS指导下的介入治疗、IVUS可以明确患者右肾动脉的狭窄是动脉粥样硬化斑块还是右侧膈肌角外部压迫所致。另外，IVUS可以明确斑块的性质、斑块的位置、狭窄病变的长度，对支架的选择做到更为精确，支架植入术后还可以确定支架贴壁的情况及支架末端有无夹层、支架近端突出主动脉的情况等等，也有利于术前及术后的精确对比。另外，该患者已经存在肾功能不全、造影剂会进一步加重损伤肾功能、严重时会导致右肾功能完全丧失，因此决定使用零造影剂单纯IVUS指导下对右肾动脉检查及介入治疗。

 

    6月5日上午，李国华主任医师指导下团队成员密切娴熟配合，顺利将IVUS探头通过右肾动脉狭窄病变（图2A），通过IVUS影像可以看到：右肾动脉近端见纤维性斑块、最重处狭窄95%、病变长度约10mm，正常参考血管直径为5mm，同时见膈肌角轻度压迫右肾动脉（图2B）。结合右肾动脉狭窄病变的特点，取Goodmann3.0×13mm棘突球囊扩张狭窄病变2次后，再次行IVUS检查示狭窄病变处残余狭窄60%-70%，结合X线影像定位支架预置位置，取Express VascularSD 5.0×15mm裸支架置于右肾动脉近段病变处扩张释放，行IVUS检查示支架扩张贴壁欠佳，再次取非顺应性球囊对支架后扩张（图2C），再次行IVUS检查示支架贴壁好，支架远端无夹层，支架近端突出右肾动脉口0.5mm（图2D），手术组医师讨论认为支架释放成功，结束手术。术后患者血压即刻恢复正常，目前该患者血压已完全恢复正常水平、停用了所有口服降压药物。
 

      

    经查阅文献，本次零造影剂单纯IVUS指导下的肾动脉支架介入治疗肾动脉狭窄属于国内首次报道。完全零造影剂手术风险大、手术并发症多且很难识别，要求手术团队具有较高的娴熟的介入技术、对血管的解剖结构有充分的熟悉、熟练的介入并发症的识别及处理能力及整个手术团队的密切配合。李国华主任团队在国内率先开展了零造影剂单纯IVUS指导下心脏移植术后、尿毒症等复杂冠心病的冠脉支架介入治疗及零造影剂单纯IVUS指导下肾动脉支架的介入治疗，目前可将零造影剂的血管介入治疗做到常态化，为复杂冠心病患者及肾动脉狭窄导致的高血压患者带来了福音。