5月12日，心内科高梅/侯应龙教授团队任满意副主任医师等人首次成功为一例三尖瓣生物瓣置换合并主动脉瓣二尖瓣机械瓣置换心跳缓慢老年患者植入无导线起搏器（俗称“胶囊”起搏器），也是该团队植入的第四例胶囊起搏器。

患者孟大娘，71岁，因“发作性胸闷、憋气20余年，加重伴心悸、头晕半月”于5月8日入住我院心内科。动态心电图显示：持续性心房颤动并间歇性三度房室传导阻滞，最慢35次/分。既往1998年和2008年因“风湿性心脏病主动脉瓣和二尖瓣狭窄三尖瓣关闭不全”在我院行“主动脉瓣和二尖瓣机械瓣置换术”以及“三尖瓣生物瓣置换术”，“糖尿病”病史1余年，“脑梗塞”病史20余年。

 

图1  Micra无导线起搏器植入术中

心内科负责接诊的张勇副主任医师综合患者情况，提出可考虑选择植入“胶囊”无导线起搏器的治疗建议。患者入院后，经完善各项检查，随后心内科主任高梅组织术前讨论，全面分析评价了孟大娘的相关病情：由于患者因心跳过慢反复发生心悸头晕，具有起搏器植入的强适应证；患者三个瓣均行机械瓣或生物置换术，长期口服华法林抗凝治疗，常规切口经静脉植入起搏器易致囊袋出血及感染；体型瘦弱如果植入传统的皮下起搏器，有局部破溃感染的潜在风险；持续性房颤，适合植入VVI单腔起搏器，且起搏比例不高，故适合植入无导线起搏器，既能保证安全和疗效，也能大大缩短手术时间，同时也能避免跨瓣导线对生物三尖瓣长期磨损可能造成的潜在危害。术前详细讨论了三尖瓣生物瓣瓣口面积可能对跨瓣操作造成的影响，制定了各种手术预案。通过讨论，大家一致认为该患者“胶囊”起搏手术适应证明确，无禁忌证。遂于5月12日在侯应龙教授的指导下，由主刀医师任满意博士带领张勇、张玉娇等电生理医师，将“胶囊”起搏器通过生物瓣的三尖瓣瓣口，精准地定位于室间隔中前间隔面，造影确定后快速释放，测定各参数良好，并放大X线影像进行牵拉试验，确认起搏器的四个爪中有三个已刺入间隔心肌中（有两个爪刺入心肌即符合要求），一次性操作成功，随后剪断栓绳，并撤出大鞘管，缝合伤口压迫止血后，患者安返病房。复查心电图进一步证实了起搏位点位于中前间隔。

 

图2  无导线起搏器成功植入后的X线影像（从左至右：前后位、右前斜30度和左前斜45度）

 

图3  术后起搏心电图

 

据任满意介绍，“胶囊”起搏器实际上就是无导线起搏器，是近年来起搏领域方兴未艾的新技术。2021年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心律协会（EHRA）共同制定了《2021年ESC欧洲心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》，其中对无导线起搏技术适应证做了如下推荐：1.当没有上肢静脉通路或装置囊袋感染的风险特别高时，例如既往感染和接受血液透析的患者，应考虑使用无导线起搏器替代经静脉起搏器。2.考虑到患者预期寿命及其植入要求，无导线起搏可作为标准单导线心室起搏的替代方案。但在临床实际应用中，它可以考虑用于以下人群：1.持续性房颤并长间歇引发严重症状者；2.预计起搏比例低的其他心动过缓患者；3.起搏系统感染拔出后需再植入起搏器的患者；4.血管条件差如静脉闭塞或先天性畸形；5.高龄及痴呆患者；6.年轻患者；7.感染风险高人群如糖尿病、透析、既往感染性心内膜炎、免疫抑制、长期类固醇激素治疗；8.经济条件较好，生活质量要求高；9.皮肤过敏、疤痕体质、消瘦、乳癌根治术后等。

本次手术使用的Micra无导线起搏器体积只有1.0ml，长25.9mm，重1.75g，其真实形状和体积酷似一个药物胶囊，预估平均寿命可达12.8年，由右侧股静脉经皮穿刺植入，操作耗时短约20-30分钟，植入后几乎感觉不到它的存在，伤口小愈合快，术后三天即可出院。该例患者前后植入过程耗时约40分钟，无并发症，平卧时间仅6小时，术后康复快，受到了患者及其家属的好评。

据悉，三尖瓣生物瓣置换合并主动脉瓣和二尖瓣机械瓣置换成功行无导线胶囊起搏器植入，在济南尚属首次，在全国也不多见。

近年来，心内科依照“综合科、专业组、特长人”的学科建设与人才培养理念，在快速性心律失常方面，电生理专业团队开展了Marshall静脉无水酒精化学消融治疗Marshall静脉相关的房性心律失常、心腔内超声指导下的心律失常的射频消融术、绿色电生理技术、左心耳封堵术等新技术；在缓慢性心律失常方面，也开展了无导线起搏、希浦系统起搏、房间隔起搏、心房主动脉电极植入等新技术。