近日，山一大一附院（省千佛山医院）心内科姚玉才介入团队在高梅、李国华、胡和生、张勇等主任支持协助下，成功开展院内首例极简式经导管主动脉瓣置换术（TAVR），标志着科室在结构性心脏病介入治疗方面取得新突破。

1. 患者基本资料

女，78岁，因“阵发性胸闷、头晕3个月”入院，既往高血压病史5年，入院后冠脉CTA提示三支病变伴严重钙化（图1），心脏彩超提示主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全(中度)（图2），心电图示完全性右束支传导阻滞（图3）。入院诊断：1.退行性心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全(中度)2.冠心病、不稳定性心绞痛 3.高血压病3级（极高危）4.完全性右束支传导阻滞。因高龄、患者及家属不接受外科冠脉旁路移植+主动脉瓣置换术，经CT评估，具备经导管主动脉瓣置换指征。因冠脉病变复杂先行冠脉介入治疗，择期行TAVR。

 

图1 冠脉CTA提示三支病变、严重钙化

 

图2 心脏彩超提示主动脉瓣重度狭窄伴中度反流

 

图3 心电图示完全性右束支传导阻滞

 

2. 冠脉介入手术过程

术者：姚玉才主任医师；助手：潘金玉主治医师。4月1日10:10在介入诊疗科行冠状动脉造影+旋磨+支架植入术。常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因局麻，穿刺右桡动脉成功后置入6F鞘管，用5F TIG造影导管行冠脉造影示：左主干钙化、未见狭窄；前降支近中段弥漫性病变伴钙化、最重狭窄60%，第一对角支近段弥漫性管壁不规则；回旋支远段弥漫性小血管病变、最重狭窄100%，钝缘支未见狭窄；右冠近中段弥漫性病变伴钙化、最重狭窄85%（图4），远段弥漫性病变、最重狭窄50%，左室后支及后降支未见狭窄；远端血流均为TIMI3级。向患者及家属讲解血管病变情况后进一步行PCI。送EBU3.0导引导管至右冠开口，送runthrough导丝及finecross微导管至右冠远端，换用旋磨导丝，取1.5mm旋磨头以18万转/min旋磨右冠近中段严重钙化狭窄病变（图5），交换runthrough导丝后取Quntum Maverick2.5×12mm非顺应性球囊以16-20atm×5秒预扩右冠病变，然后于右冠开口至中段植入RDEII3.0×36mm药物涂层支架，以10atm×5秒扩张释放，重复造影示支架以远夹层，遂在guidezilla支撑下送firebird2 3.0×13mm药物涂层支架，以10atm×5秒扩张释放，重复造影示支架扩张满意、无夹层、无残余狭窄，远端TIMI血流3级（图6）。手术成功。用血管压迫止血器处理桡动脉穿刺处，穿刺处无出血。术中给肝素6000单位。患者于11：40返回心内科病房。

 

图4 右冠近中段弥漫性病变伴钙化、最重狭窄85%

 

图5 1.5mm旋磨头以18万转/min旋磨右冠近中段严重钙化狭窄病变

 

图6 右冠开口至中段植入2枚支架后狭窄消失

 

3. TAVR术前CT评估

三叶式主动脉瓣，瓣叶增厚，轻度钙化，钙化主要分布于瓣叶上。瓣环周长72mm，均径22.9mm，LVOT周长72.6mm，均径23.1mm。左冠高度9.9mm，瓣叶长度高于冠脉开口下缘，窦宽34mm，左冠风险低；右冠高度17mm，瓣叶长度可，窦宽33.1mm，右冠风险低。瓣环水平夹角64°，主动脉弓角度可，大弯侧存在明显钙化，升主轻度扩张，胸主存在折角，腹主及胸主动脉瓷化。左侧入路最窄处内径6.3mm，右侧入路最窄处内径5.9mm；左侧入路股动脉分叉高度较高，迂曲程度可。

 

 

图7.1 CT评估瓣环及上下结构呈直筒状

 

图7.2 CT评估冠脉闭塞风险较低

 

图7.3 CT评估瓣膜钙化不足

 

图7.4 CT评估瓣膜钙化不足

 

图7.5 CT评估腹主及胸主动脉瓷化

 

4. TAVR手术难点

股动脉入路因血管钙化严重，外周血管并发症风险大；瓣膜钙化不足、合并关闭不全，选择直径较大的瓣膜更能够改善远期预后，更大尺寸的输送系统会增加操作难度及入路并发症风险；瓣环角度大，高低瓣可导致瓣膜反流，对瓣膜定位精准度要求高；术前完全性右束支传导阻滞，术后发生完全性房室传导阻滞概率高，在服用双联抗血小板药物情况下安装永久起搏器血肿及感染风险高。

 

5. TAVR手术过程

台下指导：李国华主任医师；台下保障：心外科王东主任医师，血管外科王坤副主任医师，麻醉科侯明主任医师；术中超声评估：黄文副主任医师；术者：姚玉才主任医师；助手：郑飞、潘金玉主治医师，张勇、贾晓萌副主任医师。患者4月8日16:00在导管室局麻下行极简式TAVR。常规消毒铺巾，超声引导下穿刺左股动脉预置2把Proglide缝合器，成功送22F动脉鞘管至降主动脉，超声引导下穿刺右股静脉置入6F动脉鞘管、送临时起搏电极至右室心尖部、测试感知及起搏良好备用，因腹主动脉钙化狭窄严重、穿刺右桡动脉置入6F动脉鞘管，送入6F猪尾巴导管至无冠窦底，沿左股动脉22F鞘管（内含10F鞘）送6F AL2导管至升主动脉，送直头导丝跨主动脉瓣至左室心尖、经AL2导管换用塑形后的加硬导丝，在加硬导丝支撑下送vitaflow27mm主动脉瓣至左室流出道，临时起搏160次/分、左右窦重合体位，标准位释放瓣膜至极限位，停起搏，无冠窦猪尾巴导管造影及经胸超声评估跨瓣压差10mmHg、轻度返流、无明显瓣周漏及心包积液、冠脉未受影响，遂完全释放瓣膜，经胸超声评估瓣膜位置良好，起搏心律、60次/分，遂逐渐撤出瓣膜输送系统。撤出22F大鞘、左侧股动脉主入路用2把预置Proglide缝合器1把8F Angioseal血管闭合器处理后局部无出血及血肿，足背动脉搏动好。经右侧桡动脉路径造影显示主动脉及腹主动脉及髂动脉及股动脉无夹层、溃疡、渗血等并发症。考虑患者瓣膜释放后出现完全性房室传导阻滞、临时起搏器依赖，遂穿刺右侧锁骨下静脉置入主动起搏器电极至右室流出道、固定良好后，体外接起搏器，测试起搏良好、频率60次/分，局部包扎。拔除右侧股静脉临时起搏电极及静脉鞘管，股动脉加压包扎。手术成功，术中给肝素5000单位，术中患者始终清醒。于18:00安返CCU病房。

 

6. 术后恢复情况

患者TAVR术后第二天下床活动无不适，无外周血管并发症，无瓣膜反流及瓣周漏，心电图显示起搏心律，60次/分，观察1周仍为完全性房室传导阻滞，起搏心律，60次/分。遂于4月16日行双腔永久起搏器植入术，术者：胡和生、姚玉才主任医师。术后无囊袋血肿及感染，4月21康复出院。4月30门诊随访，复查心脏彩超（图8）及心电图（图9）显示瓣膜位置及功能良好，起搏器工作良好，术后恢复好，术前症状完全消失。

 

图8 术后随访心脏彩超

 

图9 术后随访心电图

 

7. 极简式TAVR

近年来，极简式TAVR在低龄、低危患者中逐步开展，并扩大适应证向中低危患者过渡，让越来越多的临床医学中心和患者将极简式TAVR作为治疗的优先选择。随着技术进步、设备创新与麻醉技术优化一系列改进，使得介入技术趋于简化、微创化。极简式TAVR技术具有手术创伤更小、并发症发生率更低、住院时间更短、经济负担更小的优势，更受患者青睐。极简式TAVR技术在我院心内科成功开展，既是心内科长期技术积累的结果，也是各亚专业团结协作的有力见证。

 

8. 术者简介

 

姚玉才，主任医师，冠心病科副主任，硕导，国家二级心理咨询师。专业擅长：1.复杂冠心病的介入治疗；2.先天性心脏病的介入治疗（包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭的封堵术）；3.结构性心脏病的介入治疗（包括主动脉瓣狭窄及反流、肺动脉瓣狭窄及反流、二尖瓣狭窄及反流、三尖瓣狭窄及反流）。先后完成省内首例杂交手术室ECMO辅助下心源性休克支架植入术，院内首例经左桡动脉单导管搭桥术后冠脉造影术、IVUS指导下冠脉介入治疗、CTO逆向介入治疗、IVUS指导下左主干DK-mini-cullotte术式、stingary球囊辅助ADR开通CTO病变、ICE指导下复杂室缺封堵术等。