连续性肾脏替代治疗（CRRT）在危重病人抢救中的作用
2008-02-04 00:00
CRRT的定义是采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）， CRRT与间歇性血液透析（IHD）相比，不仅基本原理不同，而且两者的技术特点﹑疗效和副作用也有明显差异。CRRT不是标准血液透析的一种单纯﹑简单的改良，它与IHD有着本质的区别。CRRT与IHD比较，主要优势在于改善心血管稳定性，维持脑灌注，清除大量炎性介质，有效控制高分解代谢，维持水﹑电解质和酸碱平衡，为营养支持创造条件。
随着血液净化技术的拓展，血液净化治疗的适应症已不仅局限于肾脏疾病，它能通过超滤、对流、弥散、灌流、吸附等一系列不断发展的技术，在调节体液电解质平衡的同时清除各种代谢产物、毒物、药物和身体内产生的各种致病性生物分子。因此其治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾功能衰竭，多器官功能衰竭扩展到严重创伤、感染、烧伤、急性坏死性胰腺炎、化学中毒等，近年来更发展到人工肝支持系统以及顽固性心脏衰竭、严重急性呼吸功能衰竭的辅助治疗，成为各种急、危重病情救治中的重要支持措施和跨学科、跨专业治疗的新技术方法。
CRRT的适应症
1．肾性适应症 ——急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗
（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。
（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变
2．非肾性适应症：由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。
（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质（包括细胞因子、补体启动产物、花生四烯酸代谢产物等），从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。
（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。
（3）心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的启动，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与启动的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。
（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，液体负荷过重、组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。
（5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。
（6）严重的水、电解质、酸碱失衡：①严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）。
（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。
（8）肿瘤溶解综合症：可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。CRRT主要用于重症病人。
（9）药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,① 药物的血浆浓度；② 药物的亲水性；③ 药物的蛋白结合率。
(10)高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。
总之，随着生物医学技术的发展，CRRT技术日趋成熟，且越来越多的走出肾脏替代治疗的局限性，CRRT技术和方法也将不断推陈出新，更广泛应用于临床各种急症疾病当中。同时，各学科的通力合作，打破专科界限，提倡互相渗透和协作，是提高诊疗水平的关键，从而使CRRT技术在临床应用中取得更新的进展。
我院血液净化治疗是肾内科的一大特色，拥有一流的血液净化设施，包括床旁CRRT、常规血液透析 血液透析滤过 血液滤过、可调钠透析 血液灌流 血浆置换 免疫吸附及非生物型人工肝的治疗等等。期待着与各学科、各专业、各位医师的密切合作，使我院危重病人的抢救获得新近展。
随着血液净化技术的拓展，血液净化治疗的适应症已不仅局限于肾脏疾病，它能通过超滤、对流、弥散、灌流、吸附等一系列不断发展的技术，在调节体液电解质平衡的同时清除各种代谢产物、毒物、药物和身体内产生的各种致病性生物分子。因此其治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾功能衰竭，多器官功能衰竭扩展到严重创伤、感染、烧伤、急性坏死性胰腺炎、化学中毒等，近年来更发展到人工肝支持系统以及顽固性心脏衰竭、严重急性呼吸功能衰竭的辅助治疗，成为各种急、危重病情救治中的重要支持措施和跨学科、跨专业治疗的新技术方法。
CRRT的适应症
1．肾性适应症 ——急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗
（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。
（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变
2．非肾性适应症：由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。
（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质（包括细胞因子、补体启动产物、花生四烯酸代谢产物等），从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。
（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。
（3）心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的启动，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与启动的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。
（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，液体负荷过重、组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。
（5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。
（6）严重的水、电解质、酸碱失衡：①严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）。
（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。
（8）肿瘤溶解综合症：可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。CRRT主要用于重症病人。
（9）药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,① 药物的血浆浓度；② 药物的亲水性；③ 药物的蛋白结合率。
(10)高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。
总之，随着生物医学技术的发展，CRRT技术日趋成熟，且越来越多的走出肾脏替代治疗的局限性，CRRT技术和方法也将不断推陈出新，更广泛应用于临床各种急症疾病当中。同时，各学科的通力合作，打破专科界限，提倡互相渗透和协作，是提高诊疗水平的关键，从而使CRRT技术在临床应用中取得更新的进展。
我院血液净化治疗是肾内科的一大特色，拥有一流的血液净化设施，包括床旁CRRT、常规血液透析 血液透析滤过 血液滤过、可调钠透析 血液灌流 血浆置换 免疫吸附及非生物型人工肝的治疗等等。期待着与各学科、各专业、各位医师的密切合作，使我院危重病人的抢救获得新近展。
