百日忙周转 一朝克顽疾
2010-05-04 00:00
2010年4月27日下午3时，四五个农民打扮的人搀扶着一个年轻人走进肾内科接诊室，年轻人面色苍白，表情痛苦。接诊的肾内科许冬梅主任询问病史时了解到，这位年轻的患者腹痛、腹泻近三个月了，曾就诊的三家医院都诊断为尿毒症，建议其立即进行血液透析治疗。陪诊家属拿出三家医院（包括两家医学院校附属医院及省城某三甲医院）的住院病历及上百张化验检查结果。许主任详细询问了病史、经过全面查体、认真研读各项检查结果后，认为患者急性肾损伤的可能性极大，肾功能也许还有挽回的余地，需收入院进一步检查，寻找原发病！
4月27日4：20pm：肾内科病房：护理人员迅速准备好干净、整洁的床位，患者顺利入住该科+17床。
4月27日4：30pm肾内科医师办公室：许冬梅主任召集所有医师进行疑难病例讨论。经过该患者的病情：（1）青年男性，既往体健。（2）3月余前患者无明显诱因出现体重下降，之后多次发生腹痛，为全腹疼痛，程度较轻，在当地医院给予抗生素治疗可以“好转”。2月余前患者腹痛较剧烈，伴腹泻。就诊于某医学院校附属医院诊断为“化脓性阑尾炎”，给予抗生素保守治疗，1周后患者腹痛减轻出院。出院1周后再次出现腹痛、腹泻，每天大便10-20余次，水样便。血压170/100mmHg，化验检查示：血肌酐700umol/L，Hb110g/L。其后两月余患者周转于各大医院间给予抗生素为主的治疗，肌酐波动于230-700umol/L之间。（3）化验检查结果：血红蛋白由110g/L降至60g/L。血糖正常，自身抗体阴性。血沉60mm/h左右。双肾大小基本正常，未见肾盂、输尿管扩张等尿路梗阻征象。尿常规可见大量红细胞。24小时尿蛋白定量>2g。大便潜血阳性。
对于病人的诊断，大家经过讨论达成共识：（1）急性肾损伤：该病人病史较短，尿中蛋白>2g，可见大量红细胞，肾脏没有明显缩小，患者尽管有贫血，但是患者短期内血红蛋白由110g/L降至60g/L不是慢性肾脏病的特点，以上均提示患者急性肾损伤的可能性极大，这一判断提示病人肾功有逆转的可能，大家心中燃起了希望！（2）急性肾损伤的病因：肾前性因素？肾后性因素？还是肾性因素？该患者尽管有腹泻及食欲不振史，但在当地医院输液较多，无休克、晕厥等发生，病程中患者血压一直正常偏高，故排除肾前性灌注不足因素。患者泌尿系彩超显示患者无尿路梗阻等肾后因素。病因迅速锁定为肾性因素！（3）原发性肾病还是继发性肾病？患者以腹痛、腹泻为首发表现，并贯穿整个病程，首先考虑继发性肾脏病。假如是继发性肾损伤，原因是什么？（4）患者应用较多抗生素后发现肌酐升高，临床上抗生素导致的急性肾小管坏死、急性过敏性间质性肾炎很常见，但患者无皮疹、发热，尿中无白细胞等，故此种可能性较小，确诊有待于肾穿刺。肾小球因素：患者有大量血尿，肌酐短期内上升，最大可能是急进性肾小球肾炎。结合患者腹痛、腹泻伴消瘦为主线的病程，肌酐无明显诱因出现200-700umol/L的较大波动（系统性血管炎并新月体肾炎时由于新月体成批的形成及吸收可以出现如此波动），系统性小血管炎并急性肾损伤的可能性很大！
4月27日5：30pm 肾内科医生办公室：许冬梅主任总结如下：（1）患者在各大医院已经做了详尽的化验检查，除非必须，不要给病人重复检查，尽量节省患者费用。检测ANCA-该项检查为系统性小血管炎并急性肾损伤的重要诊断标准。（2）患者在各大医院已经应用的足够多、足够强的抗生素，腹痛、腹泻没有缓解，所以患者腹痛、腹泻不是感染的问题，在明确诊断前尽量少用药，不用抗生素！以免引起菌群失调。（3）若患者ANCA阴性，再行腹部CT检查，排除腹腔淋巴瘤的可能。患者3月余一直腹痛、腹泻，且腹痛以夜间痛为主，血沉较快，不能排除以腹痛为首发表现淋巴瘤的可能。(4)若上述结果均没有问题，尽快行肾脏穿刺排除下列可能：抗生素导致的急性肾小管坏死、急性过敏性间质性肾炎和ANCA阴性的系统性小血管炎并急性肾损伤或其他肾脏疾病。一小时的病例讨论，想到了患者疾病的各种可能，安排了详尽的诊疗计划，并想尽办法把病人的费用降到最低！
4月27日9pm：肾内科病房：患者再次出现剧烈腹痛，值班大夫根据已经制定的诊疗计划，在排除肠梗阻的情况下给予654-2对症处理，效果可，患者入睡…
4月28日7am：肾内科病房：值班人员为患者采集血标本行ANCA及抗基底膜抗体检测…
4月28日8am：肾内科病房：因患者近日食欲较差进食少，给予补充液体、热量及维生素等对症支持治疗，患者外院应用大量抗生素，目前腹泻，不能排除肠道菌群失调，给予金双歧调节肠道菌群。化验结果焦急等待中…
4月28日2pm内科医师办公室：患者ANCA结果回示：>200Ru/ml！确诊为“系统性小血管炎并急性肾损伤”！
4月28日2：10pm肾内科病房患者床前：系统性小血管炎并急性肾损伤治疗的关键药物甲强龙500mg正缓缓滴注中…
……
4月28日5pm（患者腹痛易发时间段）患者精神明显好转，自觉身体轻快了好多……
患者从发病到慕名辗转来到我们千佛山医院肾内科历经三家知名三甲医院，历时三个月、近一百天的时间！患者从进我们肾内科诊室开始到确诊、症状真正缓解用了不到一天！我们没有辜负患者及家属的期望！这一切说明我们不但具有坚实的理论知识和丰富的临床经验，还体现了我们真正做到“想病人之所想，急病人之所急”。在我们平时工作中给病人“用最少的费用、最短的时间，解决最大的问题”，这是我们肾内科的工作信条！
4月27日4：20pm：肾内科病房：护理人员迅速准备好干净、整洁的床位，患者顺利入住该科+17床。
4月27日4：30pm肾内科医师办公室：许冬梅主任召集所有医师进行疑难病例讨论。经过该患者的病情：（1）青年男性，既往体健。（2）3月余前患者无明显诱因出现体重下降，之后多次发生腹痛，为全腹疼痛，程度较轻，在当地医院给予抗生素治疗可以“好转”。2月余前患者腹痛较剧烈，伴腹泻。就诊于某医学院校附属医院诊断为“化脓性阑尾炎”，给予抗生素保守治疗，1周后患者腹痛减轻出院。出院1周后再次出现腹痛、腹泻，每天大便10-20余次，水样便。血压170/100mmHg，化验检查示：血肌酐700umol/L，Hb110g/L。其后两月余患者周转于各大医院间给予抗生素为主的治疗，肌酐波动于230-700umol/L之间。（3）化验检查结果：血红蛋白由110g/L降至60g/L。血糖正常，自身抗体阴性。血沉60mm/h左右。双肾大小基本正常，未见肾盂、输尿管扩张等尿路梗阻征象。尿常规可见大量红细胞。24小时尿蛋白定量>2g。大便潜血阳性。
对于病人的诊断，大家经过讨论达成共识：（1）急性肾损伤：该病人病史较短，尿中蛋白>2g，可见大量红细胞，肾脏没有明显缩小，患者尽管有贫血，但是患者短期内血红蛋白由110g/L降至60g/L不是慢性肾脏病的特点，以上均提示患者急性肾损伤的可能性极大，这一判断提示病人肾功有逆转的可能，大家心中燃起了希望！（2）急性肾损伤的病因：肾前性因素？肾后性因素？还是肾性因素？该患者尽管有腹泻及食欲不振史，但在当地医院输液较多，无休克、晕厥等发生，病程中患者血压一直正常偏高，故排除肾前性灌注不足因素。患者泌尿系彩超显示患者无尿路梗阻等肾后因素。病因迅速锁定为肾性因素！（3）原发性肾病还是继发性肾病？患者以腹痛、腹泻为首发表现，并贯穿整个病程，首先考虑继发性肾脏病。假如是继发性肾损伤，原因是什么？（4）患者应用较多抗生素后发现肌酐升高，临床上抗生素导致的急性肾小管坏死、急性过敏性间质性肾炎很常见，但患者无皮疹、发热，尿中无白细胞等，故此种可能性较小，确诊有待于肾穿刺。肾小球因素：患者有大量血尿，肌酐短期内上升，最大可能是急进性肾小球肾炎。结合患者腹痛、腹泻伴消瘦为主线的病程，肌酐无明显诱因出现200-700umol/L的较大波动（系统性血管炎并新月体肾炎时由于新月体成批的形成及吸收可以出现如此波动），系统性小血管炎并急性肾损伤的可能性很大！
4月27日5：30pm 肾内科医生办公室：许冬梅主任总结如下：（1）患者在各大医院已经做了详尽的化验检查，除非必须，不要给病人重复检查，尽量节省患者费用。检测ANCA-该项检查为系统性小血管炎并急性肾损伤的重要诊断标准。（2）患者在各大医院已经应用的足够多、足够强的抗生素，腹痛、腹泻没有缓解，所以患者腹痛、腹泻不是感染的问题，在明确诊断前尽量少用药，不用抗生素！以免引起菌群失调。（3）若患者ANCA阴性，再行腹部CT检查，排除腹腔淋巴瘤的可能。患者3月余一直腹痛、腹泻，且腹痛以夜间痛为主，血沉较快，不能排除以腹痛为首发表现淋巴瘤的可能。(4)若上述结果均没有问题，尽快行肾脏穿刺排除下列可能：抗生素导致的急性肾小管坏死、急性过敏性间质性肾炎和ANCA阴性的系统性小血管炎并急性肾损伤或其他肾脏疾病。一小时的病例讨论，想到了患者疾病的各种可能，安排了详尽的诊疗计划，并想尽办法把病人的费用降到最低！
4月27日9pm：肾内科病房：患者再次出现剧烈腹痛，值班大夫根据已经制定的诊疗计划，在排除肠梗阻的情况下给予654-2对症处理，效果可，患者入睡…
4月28日7am：肾内科病房：值班人员为患者采集血标本行ANCA及抗基底膜抗体检测…
4月28日8am：肾内科病房：因患者近日食欲较差进食少，给予补充液体、热量及维生素等对症支持治疗，患者外院应用大量抗生素，目前腹泻，不能排除肠道菌群失调，给予金双歧调节肠道菌群。化验结果焦急等待中…
4月28日2pm内科医师办公室：患者ANCA结果回示：>200Ru/ml！确诊为“系统性小血管炎并急性肾损伤”！
4月28日2：10pm肾内科病房患者床前：系统性小血管炎并急性肾损伤治疗的关键药物甲强龙500mg正缓缓滴注中…
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4月28日5pm（患者腹痛易发时间段）患者精神明显好转，自觉身体轻快了好多……
患者从发病到慕名辗转来到我们千佛山医院肾内科历经三家知名三甲医院，历时三个月、近一百天的时间！患者从进我们肾内科诊室开始到确诊、症状真正缓解用了不到一天！我们没有辜负患者及家属的期望！这一切说明我们不但具有坚实的理论知识和丰富的临床经验，还体现了我们真正做到“想病人之所想，急病人之所急”。在我们平时工作中给病人“用最少的费用、最短的时间，解决最大的问题”，这是我们肾内科的工作信条！
