2011年9月1日，我院肝胆外二科与内镜诊疗科密切协作完成一例内镜辅助下腹腔镜胃腔内间质瘤切除术，病人住院7日顺利康复出院。腹腔镜胃腔内手术（laparoscopic intragastric surgery，LIGS）是一全新的腔镜创新性手术，国内外仅见零星个案报道，而与内镜联合完成LIGS，更加诠释了当今微创技术和快速康复医学的新理念。此新技术近日已在《中国现代普通外科进展杂志》上发表，表明我院在微创外科新技术探索上又结硕果。

 

患者，男，63岁，主诉为上腹不适，消瘦伴乏力1月余。胃镜检查显示：胃贲门下小弯侧见大小约2.5×2.5 cm粘膜下隆起，超声内镜示：隆起源于固有肌层，内部回声欠均匀，包膜完整。因肿瘤位于胃小弯侧近贲门处，胃镜弯曲受限，该区域行胃镜下病变切除极其困难，是内镜治疗的一操作盲区。内镜科与肝胆外二科联手决定行内镜辅助下腹腔镜胃腔内肿瘤切除。

 

手术过程：常规全身麻醉，先行胃镜检查，确定肿瘤位置，于胃底后壁小弯侧，靠近贲门。脐上缘弧形切口0.5cm，常规建立CO₂气腹，气腹压力12mmHg，置入0.5cm腹腔镜观察。于患者左上腹部分别建立1.0cm穿刺孔1个，0.5cm穿刺孔2个。用4号线于胃前壁无血管区缝合2针，牵拉胃前壁，以贴近腹壁并保持张力，穿刺线由穿刺孔提出。胃镜使胃腔内充气，使胃扩张。在腹腔镜监视下，于胃前壁无血管区分别穿入三个普通0.5cm穿刺套管（图1），胃镜下实时监视穿刺套管安全进入胃腔（图2）。去除腹腔气腹，改胃腔内充气，压力设定为6mmHg，将0.5cm的腹腔镜置入胃腔内。在腹腔镜直视下，应用超声刀连同部分正常胃组织将完整切除肿瘤（图3）。该肿瘤来自固有肌层，瘤体2.0×2.0cm，未切透浆肌层，切除面无出血，局部喷洒硫糖铝凝胶与凝血酶混悬液。标本由胃镜下应用圈套器经口取出（图4）。 拔出胃腔内三个穿刺套管，胃镜下钛夹夹闭穿刺口粘膜层（图5），吸尽胃肠内气体并放置胃管。再次建立气腹，剪除胃壁悬吊线，见胃浆膜层穿刺口未有出血，闭合良好，无需行胃前壁修补（图6）。检查腹腔无出血，撤除气腹，拔出穿刺套管，皮下缝合穿刺口。手术时间约60分钟，出血不足10ml。患者术后病情稳定，无腹胀，第3天拔除胃管，第4天进食流质饮食，第7天出院。术后病理为胃间质瘤。

 

   讨论：

 随着微创技术迅速发展，两镜乃至多镜联合已为微创治疗开辟了更广阔的应用前景。内镜可以准确定位腔内病变，并进行内镜下治疗。但有些较大病变或治疗后胃肠壁缺损较大者，应用腹腔镜进行修补，更能发挥腹腔镜优越性，并极大保证了手术安全性，使两种微创技术得到了最佳互补。我科与内镜科合作在省最较早开展了腹腔镜联合内镜的消化道早期肿瘤的微创治疗，取得很好的治疗效果。但内镜治疗有一定的操作盲区，如病变位于胃后壁近幽门或贲门处，行内镜粘膜下病变切除非常困难。我们在大量内镜与腹腔镜联合治疗经验的基础上，成功实施了内镜辅助下腹腔镜胃腔内间质瘤切除术。有关腹腔镜腔内肿瘤切除术国外有零星个案报道，国内有3例报道，但多是通过胃前壁切开进行操作或取出肿瘤标本后再缝合胃前壁，增加了手术创伤。内镜与腹腔镜联合最大程度地发挥了微创效果。

 

该技术可以弥补内镜下无法完成某些特殊部位的病变切除，既达到微创又保证了手术的彻底性及安全性。我们认为该技术安全可行，操作简单。创新点及几点体会：1. 腹腔镜下胃前壁悬吊2针，使胃前壁贴近腹壁保持一定张力，有利于普通穿刺套管安全顺利进入胃腔；2. 胃腔内6mmHg压力可以保证胃腔有效扩张，并保证腹腔镜操作顺利进行；3. 胃壁上应用3个0.5cm穿刺孔可在胃镜下应用钛夹夹闭，而无需行腹腔镜下胃前壁缝合修补，简化了操作过程并可观察穿刺孔有无出血，国外报道多是缝合胃壁或切割闭合器关闭胃切口，增加了手术创伤和费用。4. 病变通过胃镜网篮经口取出，避免用腹腔镜经胃壁取出造成胃壁的切开损伤，其它报道多采用经胃壁切口取出标本，增加了胃的创伤。5. 手术结束后，内镜、腹腔镜可以分别观察胃壁外及胃内情况，并通过胃镜吸尽胃内气体并放置胃管，保证手术安全和顺利康复。对于内镜下难以完成的各种胃后壁粘膜下病变或早期癌，均可以考虑应用此种方法。该技术使腹腔镜又有了更广阔的应用空间，腹腔镜联合内镜充分发挥各自优势，使手术创伤降到最低，并且能够确保可靠的治疗效果，为胃肠道疾病的微创治疗提供了一种新的治疗方法。