CRRT—危重抢救成功的功臣
2010-02-25 00:00
危重病例抢救成功体现一个科室乃至一个医院在某一领域的救治水平。近年来，我院抢救成功病例数有较大增长，抢救水平有很大提高。危重病例抢救成功得力于医护人员责任心及医疗水平的提高，抢救措施的多样化也为抢救成功提供了有力的保障，CRRT就是其中的佼佼者。我们统计了我院2008年、2009年两年危重病例抢救成功奖申报共66项，其中采用CRRT抢救的19项，占28.8%；两年来共评选出危重病例抢救成功奖24项，采用CRRT抢救的8项，占33.3%。以上数字说明，在近年危重病例抢救中，CRRT发挥了重要作用，功不可没。
什么是CRRT?
CRRT是连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy）的英文简称，是指缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。CRRT利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附清除炎症介质，基本克服了血液透析或血液滤过的不足，具有普通血液透析无可比拟的优势，能有效调节病人水、电解质平衡，已是当今危急重症患者的主要治疗措施之一，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）地位同样重要。
有什么临床优势？
1、 血流动力学稳定 CRRT与传统的间歇性血液透析（IHD）相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况。
2、溶质清除率高 CRRT时溶质清除率高，尿素清除率>30L/d（20ml/min），而IHD很难达到，并且CRRT清除中﹑大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质，并且无失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。
3、清除炎性介质 严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭。CRRT使用无菌、无致热原溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达300,000的分子。大部分细胞因子分子量为10,000-300,000的中分子物质，可被对流机制所清除。
4、营养改善好 大多数慢性肾衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反复感染，极度消耗等，一般都伴有营养不良。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg•d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。
有哪些临床应用领域？
1．肾性适应症 ——急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗
（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。
（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变
2．非肾性适应症：由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。
（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质（包括细胞因子、补体启动产物、花生四烯酸代谢产物等），从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。
（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。
（3）心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的启动，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与启动的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。
（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，液体负荷过重、组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。
（5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。
（6）严重的水、电解质、酸碱失衡：①严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）。
（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。
（8）肿瘤溶解综合症：可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。CRRT主要用于重症病人。
（9）药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,① 药物的血浆浓度；② 药物的亲水性；③ 药物的蛋白结合率。
(10)高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。
随着人们对CRRT的优势认识不断深入，其在临床工作中必将发挥越来越大的作用，也必将成为我们战胜危重症的一张王牌。
什么是CRRT?
CRRT是连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy）的英文简称，是指缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。CRRT利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附清除炎症介质，基本克服了血液透析或血液滤过的不足，具有普通血液透析无可比拟的优势，能有效调节病人水、电解质平衡，已是当今危急重症患者的主要治疗措施之一，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）地位同样重要。
有什么临床优势？
1、 血流动力学稳定 CRRT与传统的间歇性血液透析（IHD）相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况。
2、溶质清除率高 CRRT时溶质清除率高，尿素清除率>30L/d（20ml/min），而IHD很难达到，并且CRRT清除中﹑大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质，并且无失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。
3、清除炎性介质 严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭。CRRT使用无菌、无致热原溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达300,000的分子。大部分细胞因子分子量为10,000-300,000的中分子物质，可被对流机制所清除。
4、营养改善好 大多数慢性肾衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反复感染，极度消耗等，一般都伴有营养不良。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg•d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。
有哪些临床应用领域？
1．肾性适应症 ——急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗
（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。
（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变
2．非肾性适应症：由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。
（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质（包括细胞因子、补体启动产物、花生四烯酸代谢产物等），从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。
（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。
（3）心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的启动，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与启动的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。
（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，液体负荷过重、组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。
（5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。
（6）严重的水、电解质、酸碱失衡：①严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）。
（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。
（8）肿瘤溶解综合症：可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。CRRT主要用于重症病人。
（9）药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,① 药物的血浆浓度；② 药物的亲水性；③ 药物的蛋白结合率。
(10)高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。
随着人们对CRRT的优势认识不断深入，其在临床工作中必将发挥越来越大的作用，也必将成为我们战胜危重症的一张王牌。
