医院完成省内首例CCM+双腔ICD一站式手术
2023-07-10 14:45心内科
7月3日，医院心内科在高梅主任的带领下，侯应龙泰山学者团队任满意副主任医师、张玉娇和李展两位医师完成山东省内首例心脏收缩力调节器（CCM）联合双腔植入式心律转复除颤器（ICD）一站式植入手术，成功救治一例难治性心力衰竭患者。
69岁的张阿姨，因“发作性胸闷、气短3年余，加重2月，伴晕厥4次”入院。2019年9月曾在当地医院就诊，行冠状动脉造影证实冠脉正常，诊断为“扩心病 心功能III级（NYHA分级）”，给予优化药物治疗。2月前患者出现胸闷气短加重，再至当地医院就诊，行心脏超声示左心扩大，左室射血分数（LVEF）30%，先后因“室速、室颤”发生4次晕厥，最后一次经心肺复苏成功后转入医院心内科。入院心电图显示窦律，QRS宽度128ms左右，LVEF 19%，动态心电图及监护显示频发室早、短阵室速。高梅主任组织全科术前讨论，详细分析了该患者病情，认为患者今年5月LVEF为30%，近期EF值明显降低与其频繁抢救电除颤致心肌顿抑有关，虽然指南推荐植入的LVEF最好在25%～45%之间，但综合该患者QRS时限在130ms以内，为扩心病心衰，纽约心功能分级III级，且既往LVEF19%的患者植入CCM后心功能仍有明显改善，故本例仍是植入CCM的明确适应证。该患者多次发生恶性心律失常，每次均需电除颤复律，故植入ICD是二级预防的I类适应证。考虑患者未来β受体阻滞剂要达到靶剂量及胺碘酮的应用，为避免药物导致心率减慢后的单纯心室起搏以及减少可能的误放电，患者故选择植入双腔ICD。综上，决定为该患者进行CCM+双腔ICD植入一站式手术。既能有效改善心功能，治疗心力衰竭，同时预防心脏性猝死。
CCM联合双腔ICD一站式植入手术难度较大，术中需协调多根导线跨三尖瓣环，同时精确定位导线位置，可谓方寸之间施展功力，国内开展不多，省内尚未开展，可参考的经验不多。术前任满意副主任医师带领手术组成员为患者制定了详细、周密、合理的手术方案，并提前规划应急预案，术中首先固定ICD除颤电极和CCM电极，随后植入ICD心房主动电极，继之制作左右两侧囊袋埋藏ICD及CCM机器，团队凭借丰富的经验和精湛的技术顺利完成手术，患者术后恢复良好。经过四天的CCM治疗，患者LVEF上升至28%，心衰症状明显改善，已于近日顺利出院。
高梅指出，慢性心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重阶段，中、重度心衰其 5 年病死率为 30%～50%，5年存活率与恶性肿瘤相仿，也是65岁以上老年人住院的首要原因。《中国心血管健康与疾病报告2021》中数据显示，我国成年心衰患者已达1200余万并呈持续增长趋势。心力衰竭具有高发病率和高死亡率特点，被称为是21世纪心血管领域最后的堡垒。虽然心衰的药物治疗以及其他非药物治疗已经取得了很大的进展，从传统的“金三角”到现在的“新四联”，从ICD/CRTD等心脏植入器械治疗到微创瓣膜置换/修复等非药物治疗方法，心衰患者的生存率已经得到显著的提高，但仍有很多患者药物治疗效果欠佳，而既往的心脏植入器械治疗如心脏再同步化治疗（CRT）又仅能覆盖到一部分有心室收缩不同步的心衰患者，而占大多数的仍然是心脏活动同步性良好的心衰患者。因此，大多数的心衰患者的医疗需求并未得到有效的满足，CCM疗法则填补了这一领域的空白，给心衰患者的治疗带来了新的曙光。
任满意介绍，CCM疗法于21世纪初被提出，主要是通过在心肌的绝对不应期给予强电流刺激，使得心肌细胞内钙离子调节机制趋于正常，从而使得心肌收缩力得到改善。在经历了20多年的发展成熟后，逐步开始在欧美应用于临床治疗，国内的CCM疗法也在逐渐开展。关于CCM植入的适应证，欧美心衰指南建议：窄QRS波、NYHA分级为Ⅲ-IV级、EF值在25%～45%之间的患者都适用于CCM疗法。在操作过程中要求CCM两根电极头端距离要在2cm以上，除颤电极头端与最低位的CCM电极头端要相距至少3cm，各电极参数要符合要求，且术后要对CCM与ICD进行分别程控，优化相关参数，确保双机器工作正常，避免交叉感知、过感知、误感知等。
