2025年3月底，医院保健呼吸内科收治了一例特殊的肺癌患者。患者1月前确诊肺癌，于当地医院完成首次化疗。但是随后逐渐出现高热伴呼吸困难持续20余天，呈稽留热，最高体温达40℃，在当地医院连续抗感染治疗10余天，病情仍不见好转。患者遂来济南就诊，在外院治疗2周，仍然反复高热。经多方打听，慕名来我院找鲁德玕主任医师就诊。鲁德玕经过查体发现，患者右肺的呼吸音已完全消失，分析患者的临床症状应为肺癌并发症所致，结合持续3周的发热史及消耗状态，当即启动急诊收治流程。入院后立即复查胸部CT显示：①右上肺不张伴阻塞性肺炎 ②右主支气管完全性肿瘤阻塞 ③右肺门脓肿伴空洞及液平（图1）。这种“三位一体”的复杂病变提示患者已处于呼吸衰竭临界点。

 

▲图1：入院时胸部CT，右主支气管完全阻塞，伴右肺门脓肿空洞形成

 

患者入院后保健呼吸科医疗团队针对患者化疗后免疫功能低下，右肺癌性脓肿伴阻塞肺炎的情况，调整并优化了抗感染治疗方案，安排了支气管镜检查评估右主支气管腔内病变情况，镜下见右主支气管管腔已完全阻塞（图2），与胸部CT相符。

 

▲图2：术前气管镜检查评估（A：隆突；B：右主支气管，已完全阻塞）

 

但是患者入院后经过数天抗感染治疗，体温仍未出现明显下降，而且胸闷症状也出现明显加重。此时正值清明节假期，鲁德玕主任决定为患者进行紧急气管镜介入手术治疗，同时连夜召集科内的多名医生返回病房参加术前准备工作，同时协调联络气管镜室和麻醉科手术室工作人员，为患者进行了急诊气道介入手术治疗。介入手术从夜间22：00时持续至凌晨01：30，手术难度很大。患者右主支气管内肿瘤血供异常丰富，每进行一次肿瘤切除操作都伴有明显的出血，淹没手术区域，模糊手术视野，部分涌出的血液甚至灌流到左下肺（图3）。因为患者完全依赖左肺维持通气状态，当气道出血影响左肺通气时，患者的生命体征也开始出现不稳定，反复出现血氧饱和度显著波动伴快速下降，只能被迫应用100%氧浓度来维持血氧饱和度，高浓度氧疗也极大地限制了电凝止血技术的术中应用。严重的气道出血给手术制造了极大的困难，也使患者处于极大的危险状态，手术团队与患者家属共同商议告知后为充分保证患者的安全，决定暂停手术，择期再行接续治疗。术后患者以经口气管插管状态转至外科重症监护室。在医护团队共同努力下，次日患者生命体征稳定后停止机械通气并拔除气管插管，转回保健呼吸内科。

 

▲图3：首次气管镜介入治疗（A:右主支气管内肿瘤治疗，B：隆突，C：左主支气管）

 

气管阻塞没有解决，险关就要继续闯。保健呼吸内科团队针对患者特殊的气道内出血情况进行了讨论，最后讨论决定先行肿瘤靶区域血管栓塞治疗，再进行气管镜介入治疗。介入治疗科陈锋副主任医师对患者进行了会诊，术中支气管肺动脉造影示：右侧支气管动脉明显增粗、迂曲，远端可见片状肿瘤染色。超选择右侧靶血管行TAE治疗（普通栓塞微球和明胶海绵颗粒），栓塞后再次造影示异常染色消失（图4），血管介入栓塞术取得圆满成功，也为再次气管镜介入治疗创造了必要条件。

 

▲图4：支气管肺动脉造影，造影示：右侧支气管动脉明显增粗、迂曲，远端可见片状肿瘤染色。超选择右侧靶血管行TAE治疗（普通栓塞微球和明胶海绵颗粒），栓塞后再次造影示异常染色消失（左图为栓塞前，右图为栓塞后）

 

血管介入术后第2天，患者转入呼吸重症监护室，在RICU和气管镜室的众多医护人员团结协作下，鲁德玕主任再次为患者进行了全麻下经气管镜右主支气管内肿瘤消融切除术（图5）。因为前期已进行了肿瘤血管栓塞术，术中气道肿瘤组织出血情况明显减少，冷冻探头冻取、电刀圈套和钳夹活检及电刀交替进行，手术进展也比较顺利，经过对肿瘤组织10余次的冻取和数次电刀圈套切除，仅仅用时三十分钟就顺利打通右主支气管的肿瘤阻塞段，随后从右下肺吸引出大量脓性分泌物，术后右肺中叶和右肺下叶的支气管开口显露清晰，管腔通畅，右肺中下叶的通气功能得到了明显改善（图6）。

 

▲图5：在RICU内进行床旁支气管镜介入操作

 

▲图6：第2次介入治疗后，右主支气管恢复通畅；A：右主支气管上段，B：右主支气管中段，C：右中间支气管

 

回首患者入院后的一周多时间的接力奋战，呼吸内镜室、麻醉科、介入诊疗科、外科重症监护室、呼吸重症监护室和保健呼吸内科等6个科室齐心协力，共同克服困难，屡战险关，终于成功地解决了患者气管阻塞和脓腔引流问题（图7、图8）。患者的病情也转危为安，为下一步针对肿瘤的治疗打下了坚实基础。

 

▲图7：术后胸部CT对比（A：治疗前，B：治疗后），右主支气管恢复通畅

 

▲图8：术后复查胸部CT（矢状位重建），右主支气管和右中间支气管通畅

 

近年来，保健呼吸内科团队在鲁德玕主任的带领下，呼吸内镜介入诊疗综合能力不断得到提升，集中医院优势资源将呼吸内镜介入治疗与肺恶性肿瘤治疗，这两种疾病治疗范畴进行充分融合，拓展应用。目前团队在肺癌的早期诊断、肺癌术后气道狭窄、气管支气管-食管瘘、气道内肿瘤复发伴狭窄、气道大咯血、免疫检查点抑制剂相关性肺炎、肺癌合并复杂感染等疾病领域持续不断地深耕细作，为肺癌患者提供全学科、多角度、科学、合理、及时准确的诊断和治疗。