心内科完成我院首例ICE指导下复杂室缺封堵术

2024-12-12 08:55心内科

在心内科高梅主任支持下，姚玉才主任医师介入团队近日完成我院首例心腔内超声（ICE）指导下复杂室间隔缺损（VSD）封堵术，效果满意，患者已康复出院。患者中年女性，反复胸闷半年，心脏彩超显示长隧道型VSD，属于复杂VSD、介入封堵难度大、失败率高。经手术团队充分准备，决定在ICE及X线引导下行VSD封堵术，手术由姚玉才、郑飞、潘金玉操作完成，李佳旻、丁文渊台下协助ICE检查。

▲ICE及X线指导下VSD封堵手术中

▲术前心脏彩超显示VSD呈长隧道状、长度约10.7mm

手术过程：患者平卧位，常规消毒、局麻，穿刺右股动脉及股静脉成功后分别置入6F鞘管，经股静脉鞘送入6F MPA2导管至右房-右室-肺动脉测压，然后交换10F股静脉鞘管，经10F鞘送ICE导管至右房、打A弯、血流多普勒评估VSD。然后经股动脉鞘送5F猪尾导管行左室造影显示长隧道型室缺、长约11mm，主动脉根部造影未见主动脉瓣反流。经股动脉鞘送5F猪尾导管（头端切割塑形）至左室、支撑0.035 英寸260cm J头超滑导丝成功穿过VSD至右室-右房-上腔静脉，撤出ICE导管，送6F MPA2导管及抓捕器经右股静脉至上腔静脉成功抓捕260cm超滑导丝，撤出体外建立右股静脉-右房-右室-VSD-左室-右股动脉轨道，经10F股静脉鞘送入7F输送鞘及扩张管至下腔静脉与5F猪尾导管对吻，边进输送鞘及扩张管边退猪尾导管，直至主动脉弓，回撤扩张管至输送鞘内，逐渐回撤输送鞘至主动脉瓣下，导丝及猪尾导管难以引导输送鞘至左室心尖部，输送鞘反复回至右室侧难以固定在左心室。遂撤出10F静脉鞘管，直接送10F输送鞘及扩张管与5F猪尾导管在下腔静脉对吻，逐渐送输送鞘及扩张管至主动脉弓，回撤扩张管至输送鞘内，撤出猪尾导管、换用6F EBU3.5导引导管（GC）与10F输送鞘对吻，缓慢撤输送鞘至左室主动脉瓣下（EBU3.5GC实时监测压力波形、主动脉波形变为左心室压力波形时EBU导管推注造影剂“冒烟”，显示输送鞘在左室主动脉瓣下），撤出扩张管，保留导丝稳定输送系统，经10F输送鞘送入8mm记忆高腰（6mm）VSD封堵器至左室主动脉瓣下，EBU3.5 GC“冒烟”指导下释放封堵器左室面伞盘，回撤系统释放腰部及右室面伞盘，反复牵拉封堵器稳定，EBU3.5GC “冒烟”未见明显分流，撤出260cm超滑导丝及EBU3.5 GC，换用5F猪尾导管行左室造影示室水平分流消失、封堵器形态好、主动脉根部造影未见主动脉瓣反流、无房室传导阻滞及左束支传导阻滞，遂完全释放封堵器。再次送10F静脉鞘、送ICE导管至右房、HomeView体位下观察封堵伞释放状态良好，将ICE放在右室上脊处显示无心包积液。用血管闭合器处理股动脉穿刺处，股静脉穿刺处压迫止血后加压包扎。常规抗凝、抗血小板，术后观察48小时，无并发症发生，患者胸闷症状消失，手术圆满成功。

▲封堵前左室造影显示长隧道型VSD

▲封堵后左室造影显示封堵器形态好、VSD分流消失

本例患者为长隧道型VSD，临床较少见，属于复杂VSD，采用VSD封堵器，右伞盘往往成型不好，压缩在隧道内，封堵不安全。本例患者应用高腰（6mm）封堵器封堵成功，效果满意。术中主要有两个技术难点：

一、左室导丝穿VSD隧道至右室。术者根据VSD影像特征，对5F猪尾导管头端进行相应的切割塑形，在猪尾导管支撑下，0.035英寸260cm J头超滑导丝顺利跨越VSD。

二、VSD隧道长（11mm）、左室面缺损离主动脉瓣较近，7F输送鞘不易送至左室心尖、更不易固定在VSD左室面主动脉瓣下，如采用主动脉瓣上释放容易损伤主动脉瓣。术者应用大直径输送鞘（10F）、保留轨道导丝、输送鞘与EBU3.5 GC对吻回撤精准定位，方法简单可控、安全高效。要点如下：1、输送鞘与EBU3.5GC在升主动脉对吻回撤时，6F EBU3.5GC可以实时监测压力波形，在主动脉压力波形变为左室压力波形后小心回撤输送鞘，以免回撤过多至右室；2、保留轨道导丝，使得输送鞘撤回左室更可控；3、6F EBU3.5GC在保留0.035英寸导丝情况下，可以实时推注造影剂“冒烟”，以清楚显示输送鞘位置；4、大输送鞘（比常规输送鞘大3F）在保留0.035英寸轨道导丝情况下，送封堵器至左室面，位置稳定可控；5、左室面伞盘释放后，轨道导丝支撑下回撤输送系统更安全、更稳定，隧道更易压缩、可以避免右室面伞盘释放在隧道内；6、右室面伞盘释放后，牵拉试验、EBU3.5GC“冒烟”、超声评估等证实封堵满意后，从股动脉端撤出0.035英寸超滑轨道导丝，不易损伤间隔组织及封堵器；7、6F EBU3.5GC是冠脉介入治疗常用导管，在VSD封堵术中应用国内外未见报道，术者应用6F EBU3.5GC与大输送鞘对吻、实时指导输送鞘操控、实时指导左室面伞盘定位及释放、实时评估VSD分流，安全高效地完成了复杂VSD封堵。