2025年1月初的保健呼吸科病房和往常一样紧张而有序。一位患者在家人陪同下，缓缓走入保健呼吸内科病房。他咳嗽、咳血，每天约100ml鲜血，伴有呼吸困难坐下休息片刻后，他才慢慢地说“医生，再救救我吧”。这时，医生才认出这是一位半年前在科里确诊的肺腺癌患者张先生。

事情的起点要回溯到8个月前。2024年6月，张先生曾因“呼吸困难伴咯血20余天”来院就诊，患者自觉呼吸困难迅速加重，胸部CT检查示“纵隔内气管分叉水平及上部区域占位，符合恶性肿瘤并周围淋巴结转移，累及气管、周围血管”。鲁德玕主任接诊了张先生并迅速安排了住院，随后的支气管镜检查证实气管下段和双侧主支气管狭窄，支气管镜已无法通过右主支气管。（图1）

 

图1  A和B：胸部CT  2024.06.19 ；C：气管下段；D：隆突及双侧主支气管

 

进行了全面的评估及取得患者及家属的知情同意后，鲁德玕主任带领呼吸内科介入团队为其进行了硬质气管镜下气管内病变激光消融术，历时2个小时手术取得了圆满成功，术后患者气管和双侧主支气管恢复通畅，隆突也显露清楚。（图2）患者呼吸困难症状也立刻得到改善。

 

图2  A：硬镜治疗前；B：硬镜治疗后

 

图3 硬质气管镜介入治疗2024.06.25

 

术后病理示：低分化腺癌，基因检测示：ALK基因融合突变。这个突变在非小细胞肺癌中的发生率仅为5-7%，一般对ALK靶向药反应良好，生存期较长，被称为“钻石突变”。保健呼吸科团队跟患者家属沟通后，制定了院外口服靶向药物，并定期随访的治疗方案。

张先生在家口服靶向药物后，病情稳定并逐渐好转。但是2个月后，他认为靶向药影响食欲，自作主张悄悄地停服了靶向药。1个月后他再次出现憋喘，并出现咳血，遂再次来院就诊求助。

再入院后复查胸部CT示“纵隔内气管分叉上部区域及水平见团块状软组织密度，截面积约3.5*2.1cm，不均匀强化”。次日，支气管镜检查示“气管下段见肿瘤组织，气管狭窄超过50%；右主气管肿瘤阻塞，管腔狭窄超90%”，右主支气管仅仅留下一条缝隙勉强维持着通气。气道病变进展的程度和治疗难度均明显超过了8个月前的情况。

 

图4  A和B:气道内肿瘤 （胸部CT 2025.01.09）C：气管下段肿瘤；D：隆突和双侧主支气管（箭头所指为狭窄的右主支气管）

 

科室很快制定了详细的治疗方案，为其协调安排了次日上午的首台手术治疗，再次进行硬质气管镜下气管内肿瘤消融术，交替使用激光、氩等离子体凝固（APC）和冷冻等治疗手段处理中央气管内病变，经过漫长而又惊心动魄的60分钟，介入手术治疗再次取得了圆满成功。患者目前已顺利出院。

 

图5  鲁德玕主任医师在进行硬质气管镜介入操作 2025.01.16

 

术后复查支气管镜，张先生气管和右主支气管内肿瘤已完全切除，管腔恢复通畅。右肺上叶支气管和右中间支气管充分显露，管腔通畅（图5）。

 

图6 介入治疗后复查 A：气管下段恢复通畅；B：隆突，右主支气管通畅；C：右肺上叶支气管开口显露；D：右中间支气管显露

 

硬质气管镜（简称为硬镜）的应用已有100多年的历史，硬镜的现代价值在于其作为介入通道允许软镜及其他器械进入气道内，在直视下进行支架释放、激光消融、APC、取异物和冷冻等操作，具有广阔的应用前景。硬镜和软镜的结合，以硬镜作为通道并保障通气，使用软镜通过狭窄段气管，可取长补短，充分发挥各自特长。作为肺癌的治疗的一个重要组成部分，硬镜下治疗在肺癌的全程管理中发挥着越来越大的作用。

目前，山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）保健呼吸内科团队在鲁德玕主任的带领下连续多年积极开展硬质气管镜下的气道介入治疗，融合应用高频电凝、冷冻、氩气及激光等技术手段。在恶性肿瘤导致的中央气道阻塞和狭窄领域积累了丰富的临床经验，成功地救治了众多的省内外患者。